금연금주클리닉『금연,금주』공모전 지원서(수기)

1. 개인 참가자 신청서

성 명		생년월일
학 과		학 번
연락처/E-mail
계좌번호/은행명

2. 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의
삼육대학교 금연금주클리닉 “금연금주 공모전”에 따른 개인정보 수집과 관련하여 다음과 같이 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
개인정보 수집 항목	․ 성명, 학과, 학번, 연락처, 계좌번호/은행명
개인정보 수집 및 이용 목적	․ 본인 확인 및 접수, 수상작 선정 및 시상, 사후관리
개인정보의 보유 및 이용기간	․ 1년
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 여부 □ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 경우 해당 정보는 지체없이 파기됩니다. ※ 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 지원자는 원하지 않는 경우 개인정보의 제공 동의(제3자 제공을 포함한다)를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 지원자가 동의를 거부하는 경우 심사대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다. ※ 기타 자세한 사항은 건강과학사업단(02-3399-3691)에 문의바랍니다.

본인은 개인정보 수집 ․ 이용에 대해 충분히 숙지 및 동의함을 서약하며 상기와 같이 동의서를 제출합니다.

년      월      일

성명                (인)

3. 공모 내용

※ 제안번호		지원 분야	금연, 금주 수기
		성 명		학 번
과 제 명 (작 품 명)
내 용

내 용
※ 심사점수	창의성 (40점)	적합성 (30점)	공모 내용 (30점)	총점 (100점)

※ 음영부분은 심사위원이 작성하는 것이므로 공란으로 남겨두시기 바랍니다.