지   원   서

지원과정	육군3사관학교 교수사관(21기) 학과
성 명	(한글)			(한자)						성 별				사 진 (3㎝×4㎝)
	생년월일									남, 여
주 소							전화 번호
학 력	년도 중 학 교 졸					년도 대 학 과 년(졸,재,휴학,퇴)
	년도 고등학교 졸					년도 대학원 과 년(졸,재,휴학,퇴)
경 력	근무기간				근무처(근무지)						담당직위
	～
	～
가족사항	관계	성 명		연령		직업		직 장					직위 및 직책
자격증 및 면 허	취득일자		자격 및 면허명칭				인정기관					자격 및 면허증번호
본인은 육군3사관학교 교수사관 제21기 모집에 지원합니다. 2020년 월 일 지원자 성명 : (인) 육 군 3 사 관 학 교 장 귀 하

개인정보 제공 동의서

본인은 육군 장교를 지원한 자로서 선발담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 법률 제14839호 개인정보 보호법에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조에 따라 선발기관에 제공하며, 선발 시 해당 자료를 활용하는데 동의합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다.        다만, 이 경우 해 분야 평가 제한으로 선발에서 불이익을 받을 수 있다는 데에 동의합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 동의

o 개인정보를 제공받는 기관 : 육군3사관학교 교수부 연구과

o 수집 및 이용 목적 : 장교 선발(교수사관 21기 선발)

o 수집 항목 : 지원서, 대학교  /  대학원 성적증명서, 석사 이상의 학위증명서 또는 졸업(예정) 증명서,               대학교 / 대학원 지도교수 추천서, 자기소개서, 자격증 /  경력증명서, 공인어학성적표

o 보유 및 이용기간 : 선발인원(3년) / 불합격자(선발 종료 후 파기)

※ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것을 충분히 이해하고 동의합니다.	□ 동 의	□ 부동의

□ 인사검증을 위해 제공되는 정보자료 활용 동의

▪지원서, 학위증명서, 공인어학성적표 --- 선발 평가시 활용(서류전형, 면접)	□ 동 의	□ 부동의
▪성적증명서, 추천서 --- 선발 평가시 활용(면접, 학교생활, 성적 등)	□ 동 의	□ 부동의
▪자기소개서 ------------ 선발 평가시 활용(면접)	□ 동 의	□ 부동의
▪자격증 / 경력증명서 --- 선발 평가시 활용(잠재역량)	□ 동 의	□ 부동의

주의 : 본 양식을 출력후 자필로 기재후 서명 실시

(자필 미작성 및 항목별 체크 / 본인 서명 누락시 무효 처리)

2020년    월    일

본인 연락처                                성명                 (서명)

신원조사 서류 작성 및 발급 안내

□ 신원진술서(A)

○ 워드 또는 자필로 모든 기재사항을 빠짐없이 작성하여야 하며                               반드시 자필 서명 후 제출

○ 최근 3개월 내 촬영한 상반신 컬러사진 부착

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서(A)

○ 관련 양식을 반드시 준수해야 하며, 항목별로 누락 없이 동의 여부를                         표시하고 자필 서명 후 제출

□ 자기소개서

○ 본인의 성장과정과 성향이 명확히 드러나도록 핵심내용 위주로 직접 작성하여                자필 서명 후 제출

□ 기본증명서(상세)

○ 인터넷(정부민원포털 정부24), 주민자치단체, 24시간 민원서비스 발급기 등을                        이용하여 지원자 명의(주민번호 포함) 기본증명서(상세)로 발급받아 제출

○ 타인 명의로 제출하거나 기본증명서(친권·후견)로 제출할 경우 불인정

□ 신용정보조회서

○ 인터넷 사이트 1개 기관을 선정하여 발급받아 원본으로 제출, 전체 페이지 중         일부 페이지 누락 시 불인정

- 한국신용정보원 : www.credit4u.or.kr (무료, 권장)

- 나이스신용평가정보 : www.nicecredit.com(유료)

- 코리아크레딧뷰로 : www.koreacd.com(유료)

□ 병적증명서(軍 미필자 제출)

❍ 軍 미필자는 지원자가 직접 주민센터/병무청/인터넷(정부민원포털 정부24)에서 발급받아 제출

□ 병적기록표(軍 필자만 제출)

❍ 軍 필자는 지원자가 직접 지방 병문청을 방문하여 현역복무 시 “징계 및 처벌사항”을

반드시 포함하여 발급 받아 제출

신 원 진 술 서(A) (앞쪽)
※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.								연번 :
성명(한자)		( )				□ 개명여부				사진 (3cm×4cm)
주민등록번호						□ 변경여부
등록기준지
주 소
연 락 처		자 택 : 휴대폰 : E-mail : SNS / 블로그 :
국 적 관 계		[ ]대한민국		[ ]복수국적(국가명 : )			[ ]외국국적(국가명 : )
학력	학 교 명			기 간	전 공 학 과				학 위		소 재 지
	초등학교			∼
	중학교			∼
	고등학교			∼
	대학교			∼
	대학원
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명			기 간	직 책 (직 급)				상 벌 관 계 (일 자)
				∼
				∼
병역	군 별		군 번	기 간	최종 계급				최종 근무지			미필사유
				∼

가족 사항	관 계	성 명	생년월일	거주지	관 계	성 명	생년월일	거주지
가족 관계 (부모ㆍ 형제ㆍ 배우자ㆍ 자녀)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지받았음을 확인합니다. 붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 년 월 일 작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)

(뒤쪽)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(A)

군사안보지원사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조

및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 군사안보지원사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조, 제23조의 규정에 따라 군사안보지원사령부에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 : 신원진술서, 자기소개서, 기본증명서, 병적증명(기록)서

ㆍ관계기관 제공항목 : 개인 병적ㆍ경력ㆍ교육ㆍ평가 사항 등(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

※ 본인은 군사안보지원사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는 것에 동의합니다.

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 직접 수집항목 : 주민등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 :  개인 신용 정보, 정당 가입 여부

ㆍ관계기관 제공항목 : 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용(경찰 및 각 군), 범죄사실(검찰청), 공개자료ㆍ주변 의견 조회(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

※ 본인은 군사안보지원사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공받는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 제공항목 : 보안업무규정 시행규칙 제58조 신원조사 사항에 기재된 개인정보

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원

조사 목적이 상실될 때까지 유효하다는 것을 인정합니다.

년        월        일

작  성  자          성   명                 (서명 또는 날인)

※ 핵심내용 위주, 1장 이내로 작성바랍니다.
자기 소개서
가정 및 성장 환경
성장과정 (학교생활, 동아리 활동, 학생회 경험, 봉사활동 등)
자아표현 (성격, 국가관, 안보관, 좌우명, 가치관 등)
지원동기 및 비전과 포부
위 내용은 진실만을 충실하게 작성 하였습니다. 년 월 일 작성자 성명 (서명 또는 날인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]