(서식 1)

건강과학동아리 등록신청서

동아리명
대표학생 인적사항	성명		소속학과 (전공)
	학번		학년
	연락처 (휴대전화)		E-mail
동아리 활동계획
첨부 1. 건강과학동아리 회원명부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 위와 같이 건강과학동아리 등록을 신청합니다. 년 월 일 대표학생 : (인) 삼육대학교 건강과학특성화사업단장 귀하

건강과학동아리 회원명부

연번	구성원 인적사항
1	성 명		학번(학년)		E-mail
	학과·전공		HP		담당업무
2	성 명		학번(학년)		E-mail
	학과·전공		HP		담당업무
3	성 명		학번(학년)		E-mail
	학과·전공		HP		담당업무
4	성 명		학번(학년)		E-mail
	학과·전공		HP		담당업무
5	성 명		학번(학년)		E-mail
	학과·전공		HP		담당업무

2018학년도 건강과학동아리 참여에 따른

개인정보 수집·이용 동의서

가. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 건강과학동아리 지원을 위해 삼육대학교 건강과학특성화 사업단에 정보제공

○ 건강과학동아리지원금 지급 및 수요조사

□ 수집·이용할 개인정보의 항목

○ 성명, 학번, 학과, 연락처(핸드폰, E-mail)

□ 개인정보의 보유·이용기간

○ 건강과학동아리지원 기간 중 및 추가 지원 필요시 활용

나. 개인정보 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 삼육대학교 건강과학특성화 사업단

□ 제공받는 자의 목적

○ 건강과학동아리 지원금 지급, 공지사항 알림, 수요조사

□ 제공하는 개인정보 항목

○ 성명, 학번, 학과, 연락처(핸드폰, E-mail) 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 개인정보의 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으나 참가를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

본 동의서의 개인정보 수집·이용에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

년     월      일

팀원모두 성명 기재 후 한글정자 서명

성 명	서 명	성 명	서 명

삼육대학교 건강과학특성화사업단장 귀하