【개인정보 수집 · 이용  동의서】

삼육대학교 귀중

이    름

학과

학년

학번

개인정보의 수집 및 이용목적	￭ 본인의 장학금지원심사
개인정보의 수집 항목	￭ 개인식별정보 (성명, 학번, 생년월일등 고유식별정보) ￭ 가족관계 및 가족의 생년월일, 한부모가족정보, 장애인정보, 병원진료정보, 소득분위, 건강보험 가입, 납부정보
개인정보의 보유 및 이용기간	￭ 본 동의서의 효력은 서류 제출시부터 유효하며 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 장학금 선발 및 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 국가기록원 대학 기록물 보존기간 책정기준에 의하여 5년간 보관 후 파기됩니다.
제3자 정보제공 동의	￭ 본 개인정보는 이용 목적 외의 다른 목적으로 이용되거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	￭ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 장학금 지원 대상에서 제외됩니다.

2017년     월      일

본인은 위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용에 관해 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

이름 :                 (서명)