장학금 집행 요청서
기부자	기부자명			신청자		신청자명 (위임받은자)
	기부목적 (장학명)					구내번호
	총 기부금액					핸드폰번호
장학대상자	구분		학과명		학 번			이 름
	□ 학부 □ 대학원
	지급내용		지급학기		금액(원)			계좌번호 (본인명의)
	□ 등록금 □ 생활비		( 202 )년 □1학기 □ 2학기
* 장학대상자 선정 기준과 지급 사유 ( 학업우수, 생활곤란으로 인한 지원 등) : 구체적으로 최소 300자 기재
∎ 본인은 특정학생을 지정하여 장학금을 기부하거나 장학생을 추천 요청함에 있어, 본인과 특정학생 간에 이해관계가 없으며, 「청탁금지법」등 관계법령을 위반하지 않음을 확인하였습니다. (교직원, 교직원 자녀 및 친인척 추천은 불가) ∎ 위의 사실에 동의하며, 허위 사실로 문제가 발생시 본인이 책임질 것을 동의합니다. □ 202 년 월 일 기부자(신청자) : (인)