[서식1] 2021 가정폭력 생존자 문화치유 프로그램 지원서 (필수)

가정폭력 피해 여성이 직접 만드는 문화 프로젝트「마음대로, 점프!」

2021 문화치유 프로그램 지원서

성 명			생년월일	_____년 ____월 ____일		나이	(만)_______세
거주지 주소	※ 작성예시: 서울시 은평구 ※ 쉼터나 주거 지원 시설 이용 중이라면 아래 칸에 체크해주세요.			연락처	전화
					비상 연락망	번호: 관계:
					이메일
	□ 쉼터 거주 중	□ 주거 지원 시설 이용 중
결혼상태	□ 기혼 □ 비혼 □ 이혼 □ 이혼 소송 중 □ 기타 ( )
프로그램 사전질문	1. 음악에 대한 관심도는 어느 정도인가요? 최대한 자세하게 적어주시면 프로그램에 도움이 됩니다. □ (Ex) 인기차트를 즐겨듣습니다, 힙합을 좋아합니다, 가수 ㅇㅇㅇ의 ~ 곡을 ~ 이유로 좋아합니다 등)
	2. 현재 나의 몸 상태는 어떤가요? 최대한 자세하게 적어주시면 프로그램에 도움이 됩니다. □ (Ex) 어깨가 뻐근해요, 다리가 무거울 때가 있어요, 뛸 때 몸이 가벼운 정도입니다 등)
정보제공동의	개인정보를 제외한 선정자 사연 및 후기는 이후 사업 보고 및 홍보에 사용될 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
참여경로	‘2021 가정폭력 생존자 문화치유 프로그램’을 알게 된 경로는? □ 상담소 □ 쉼터 □ 기관 추천(복지관, 자활센터, 주민센터 등) □ 인터넷 □ 지인 □ 경찰서 □ 종교기관 □ 홍보물(포스터, 전단지) □ 기타 ( )
본인은 한국여성의전화에서 진행하는 「마음대로, 점프!」2021 가정폭력 생존자 문화치유 프로그램에 대한 유의사항을 숙지하였으며, 개인정보 제공에 동의합니다. 2021 년 월 일 신청인 : ( 서명 ) 한국여성의전화 귀중 ※ 프로그램 내부 기록 및 사업 보고를 위해 사진이나 영상 촬영이 진행될 예정입니다. 보고 자료로 사용 시 얼굴은 모자이크 처리되며, 외부 콘텐츠로 활용이 필요한 경우 추후 재동의 절차를 거칠 예정입니다.
제출서류 목록
□ 지원서(필수) □ 자기소개서(필수) □ 개인정보 수집·이용 동의서(필수)

[서식2] 자기소개서(필수)

자 기 소 개 서

1. 자기소개

가정폭력의 경험, 벗어나겠다고 결심한 순간과 시도(주변이나 경찰에 도움을 요청했거나, 상담소 및 쉼터 등 지원 기관을 이용한 경험 등)와 현재 상황 등을 중심으로 상세히 작성해주세요.

2. 가정폭력 경험과 그 이후의 삶이 현재 자신에게 미친 영향은?

3. 본 프로그램에 지원하게 된 계기는? (프로그램을 통해 얻고자 하는 것 등)

4. 문화·예술 치유 프로그램 참여 경험, 문화·예술과 관련된 본인의 활동 경험은?

프로그램 구성 시 참여자의 경험을 고려하기 위한 질문으로, 경험의 종류와 경험 여부를 선발 기준으로 사용하지 않습니다.

[서식3] 개인정보수집이용동의서(필수)

개인정보 수집·이용 동의서

한국여성의전화는 지원 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용, 제3자에게 제공·조회·활용하고자 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조와「신용정보이용및보호에관한법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인/신용정보 수집·이용에 대한 동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 2021 가정폭력 생존자 문화치유 프로그램 심사 및 집행

2. 수집하는 개인정보 항목

- 필수정보: 개인식별정보, 성명, 생년월일, 전화번호, 이메일주소, 거주지 주소

- 선택정보: 개인식별정보 외에 개인이 제공한 정보(신청서에 기재한 가족현황, 이력 등)

3. 보유·이용 기간: 사업 종료 시까지 보유·이용됩니다.

4. 개인정보 수집·이용 동의 거부: 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 지원 신청은 가능하나 지원신청을 위한 필수정보 미 입력시 지원 신청 및 선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보 제공·조회·활용에 대한 동의

1. 제공·조회·활용 기관 : 2021 가정폭력 생존자 문화치유 프로그램 심사위원, 지원기관, 기타 업무제휴 기관

2. 제공·조회·활용 목적 : 2021 가정폭력 생존자 문화치유 프로그램 지원 대상자 선정, 지원, 관리, 평가, DB관리

3. 제공·조회·활용 항목

- 필수정보: 개인식별정보, 성명, 생년월일, 전화번호, 이메일주소, 거주지 주소

- 선택정보: 신청서에 기재된 정보, 신청자가 제공한 정보 등

4. 보유·활용 기간 : 사업 종료 시까지 보유·활용됩니다.

5. 개인정보 제공·조회·활용 동의 거부: 귀하는 개인정보 제공·조회·활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 지원 신청 및 선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

사진 및 촬영에 대한 동의

프로그램 진행시 내부 기록 및 프로그램 보고용으로 사진이나 영상 촬영이 진행될 예정입니다. 프로그램 보고용은 얼굴 전체 모자이크 처리 되며, 외부 콘텐츠로 활용이 필요한 경우 추후 재동의 절차를 거칠 예정입니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

□ 한국여성의전화는 지원자에게 한국여성의전화의 각종 소식 및 정보를 제공하고 있습니다. 지원신청자에게 제공되는 각종 소식 및 정보 제공을 위한 개인정보 이용에 동의하십니까? 동의 거부 시 소식 및 기타 서비스가 제한될 수 있습니다.

동의함

SMS(문자)

전화

이메일

주소(우편)

동의하지 않음

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2021 년      월      일

신 청 인

(서명)

한국여성의전화 귀중