경기도장애인재활지원센터
장애가정자녀 멘토링사업 “늘품학교” 학습 및 정서지원 멘토 활동 신청서
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성 명			성 별		□ 남 □ 여	사 진
생년월일			나 이		세
연 락 처			이 메 일
주 소	(우 )
소 속	학교 / 학과
	직업 / 기관명
봉사활동경력 (3개월 이상 정기자원봉사활동 위주 기입)	봉사활동경험		□유 □무
	기관명		봉사활동내용			봉사활동기간
vms등록여부	□ 유 (아이디 : ) □ 무
봉사분야	희망요일	□ 평일(월~금요일) □ 주말(토~일요일) □ 언제나 가능
		1순위: 요일, 시~ 시 까지 2순위: 요일, 시~ 시 까지
	희망지역	※ 경기도내 지역 중 3개까지 명시하여 주시기 바랍니다.
	희망분야	학습지원		□ 중학교 교과학습(□영어 □수학 □기타과목) □ 고등학교 교과학습(□영어 □수학 □기타과목)
		정서지원		□ 초등학교 교과학습(취약과목 지원, 예습·복습 등) ※ 금융교육, 독서지도, 받아쓰기, 숙제도와주기 등
자기소개 (신청동기 포함)	10줄 이상 써주세요~!
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2016 년 월 일 신청자 :
경기도장애인재활협회 귀중