(붙임 1) 지원양식(단장 지원서)

33기 월드프렌즈 청년봉사단 단장 지원서

성명	한글								영문			※ 여권 영문명 기재
	생년월일					(만 세)			여권번호
	성별		남, 여						혈액형					(Rh+ / Rh-)
소속	대 학 명
	대학소재지(캠퍼스)								대학구분				4년제, 2~3년제
	학과(부)/소속부서								직위
	근속년수								최종학력
연락처	주소				(우편번호 : )
	휴대폰번호								비상연락처
	이메일
병력	유, 무				※ 자신의 지병 기재, 허위기재 시 파견 취소
병역사항	군별	육군, 해군, 공군						구분			필, 미필, 면제, 해당없음
대사협 파견경험	유, 무	파견내용
해외경험	유, 무	봉사활동( ), 어학연수( ), 배낭여행( ), 해외체류( ) 기타( )
주요 봉사활동 및 관리 경력	활동기간			활동장소						활동내용

단복사이즈	티셔츠 (남녀공통)	M(90)			조끼 (남녀공통)	M(90)
		L(95)		예시) ○		L(95)		예시) ○
		XL(100)				XL(100)
		XXL(105)				XXL(105)
파견희망국(팀) 지망 선택	1지망		2지망		3지망		4지망
	※ 파견국별 활동세부현황(별첨 2) 참조 ※ 캄보디아(A,B) 선택 시 정확한 팀명 기재 ※ 동일한 국가(또는 팀)로 중복 지망 불가
자기소개	※ 200~400자 이내로 작성해 주십시오.
참여동기	※ 200~400자 이내로 작성해 주십시오.
대학생 해외봉사의 의미	※ 200~400자 이내로 작성해 주십시오.

첨부 1-1. 서약서 1부

1-2. 개인정보활용동의서 1부.  끝.

(붙임 1-1) 서약서

서 약 서

본인은 33기 월드프렌즈 청년봉사단의 단장으로 지원함에 앞서 별첨 의료적합성 안내를 숙지하고, 현재의 건강상태와 과거의 병력상 해외봉사단의 단장으로서 파견에 적합하다고 판단하고 있으며, 활동국에서 발생하는 사고와 질병에 대한 활동국의 의료서비스가 한국 내에서 제공하는 의료서비스에 비해 매우 제한적이므로 인해 예기치 못한 상황이 발생할 수 있음을 충분히 인지하였는 바, 상술한 의료적합성 안내 미숙지 및 활동국의 의료서비스에 대한 미인지로 인하여 본인의 건강에 문제가 발생하였을 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.

2016년     월    일

지 원 자            (인)

첨부 1-1-1. 의료적합성 안내 1부.  끝.

(붙임 1-1-1) 의료적합성 안내

의 료 적 합 성  안 내

33기 월드프렌즈 청년봉사단의 단장에 지원해 주심을 감사드립니다. 앞으로 33기 월드프렌즈 청년봉사단원이 열악한 환경에서 안전하게 봉사 활동할 수 있게 보살펴 주시는 역할을 수행해 주시리라 기대합니다. 봉사단원의 안전뿐만 아니라 단장의 안전도 무척 중요하기에 몇 가지 건강에 대한 안내 말씀을 전해드리고 이에 대한 동의를 구하고자 합니다.

해외봉사 활동국은 우리에게 익숙하지 않은 기후와 생활환경을 가지고 있습니다. 또한 재난에 대한 대비가 취약하고, 의료시설 및 서비스는 무척 제한적입니다. 따라서 현재 다음과 같은 건강상 문제를 가지신 분들은 유념하여 활동국에 파견되기 전 건강관리에 유념하여 주시기를 당부드립니다.

1. 조절되지 않은 고혈압 또는 부정맥

2. 조절되지 않은 당뇨

3. 치료받지 않은 위궤양

4. 만성 디스크 통증

5. 전신마취를 요하는 주요 수술 후 6개월 이내

이와 같은 건강상의 문제를 가지신 분들께서는 파견 전 해당 전문의사의 진료를 받으시고 건강을 회복하신 후 해외봉사단을 인솔해 주시면 감사하겠습니다.

반면, 과거 다음과 같은 병력을 가지신 분들은 현지활동시 큰 위험에 처할 수 있어 단장으로 적합하지 않기 때문에 지원이 불가함을 참고하여 주시기 바랍니다.

1. 심근 경색 병력

2. 뇌경색 병력

3. 간질 및 발작 병력

4. 우울증을 포함한 정신질환 병력

본 한국대학사회봉사협의회는 33기 월드프렌즈 청년봉사단의 단장과 단원의 안전하고 건강한 봉사활동을 위하여 최대한 지원토록 하겠습니다. 다만, 봉사활동 현지의 상황은 생각보다 열악하고 우리 국민의 기대에 크게 미치지 못합니다. 따라서 사전에 현지상황에서 발생할 수 있는 위험을 최소화 하고자 상기 사항을 안내한 것이오니 단장 지원자분들께서는 확인 후 서약서에 서명하여 주시기 바랍니다.

(붙임 1-2) 개인정보활용동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보처리에 관한 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

「고용정책기본법」 제13조의2 관련 재정지원 일자리사업 참여 신청과 월드프렌즈 청년봉사단(단기, 중기) 모집·선발, 활동 및 사후관리를 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 본인의 개인정보를 한국대학사회봉사협의회(이하‘대사협’)에서 수집·이용에 관한 동의를 구합니다.

▫개인정보의 수집·이용 목적 : 월드프렌즈 청년봉사단(단기, 중기) 모집·선발, 활동 및 사후관리(만족도 설문조사 등), 봉사단 사업평가자료(통계자료 활용을 통한 실적 계상, 사업평가연구 등) 작성, 재정지원 일자리사업 참여자 선정심사, 구직등록 여부, 고용노동부 및 한국고용정보원 등 중앙부처·지방자치단체의 일자리관리 시스템 등 정보제공 및 정책자료로 이용

(단, 만족도 설문조사, 통계 작성, 사업평가연구, 정책자료 작성 등의 경우 개인정보는 식별 불가토록 처리)

▫수집 방법 : 대사협 홈페이지 단기, 중기 지원서 작성

▫수집·이용할 개인정보 항목 및 보유·이용기간

구분		내용	보유·이용기간
필수 항목	개인정보	o 이름, 주소, 성별, 주민등록번호, 전화번호, 여권정보, 병력사항 등 지원서 작성에 관한 정보	동의일로부터 10년 (기간종료 후 즉시파기)
	세대주여부	o 단원 본인의 세대주 여부 확인
	취약계층 여부	o 북한이탈주민, 여성가장, 위기청소년, 결혼이주여성, 노숙인, 성매매피해자, 갱생보호대상자, 장애인, 저소득층, 한부모가정, 고졸자 등 여부 확인
	개인정보수집·이용 동의여부	o 개인정보수집·이용 동의서에 동의했는지 여부
	개인정보 제공 동의 여부	o 개인정보 제공 동의서에 동의했는지 여부
	고유식별정보처리 동의여부	o 고유식별정보처리 동의서에 동의했는지 여부
	청년봉사단(단기, 중기) 활동 계약 및 종료일자	o 단원 계약 시작일 및 종료일(국내교육 이수 완료일부터 해단식까지)
선택 항목	타사업참여 동의 여부	o 타 일자리사업 참여 제의 SMS 수신 동의 여부 (일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 단원 연락처로 참여 제의 문자발송에 대한 동의 여부)	제공하는 자의 요청에 따라 정보의 파기를 희망하는 시점까지
	SMS 수신동의 여부

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「고용정책기본법」제13조의2 관련 재정지원 일자리사업 참여 신청과 월드프렌즈 청년봉사단(단기, 중기) 모집선발, 활동 및 사후관리를 위해 「개인정보보호법」제17조, 제18조 및 제22조에 따라 본인의 개인정보를 제3자 제공에 관한 동의를 구합니다.

▫개인정보를 제공받는 자 : 외교부(재외공관 포함), 한국국제협력단, 한국대학사회봉사협의회 등 월드프렌즈 청년봉사단(단기, 중기) 파견사업 관련 부처, 기관 및 위탁업체, 고용노동부 한국고용정보원

▫개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 개인신원확인, 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원, 봉사단 보험 및 항공권 관련 업무, 외교부 공문 발송

▫제공할 개인정보 항목 : 개인정보(상기 1항 표), 취약계층 여부 및 봉사단 업무에 필요하다고 판단되는 정보

▫제공받는 자의 개인정보 보유, 이용기간 : 상기 1항의 보유·이용기간(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보처리에 관한 사항

「고용정책기본법」제13조의2 관련 재정지원 일자리사업 참여 신청과 월드프렌즈 청년봉사단(단기, 중기) 모집선발, 활동 및 사후관리를 위해 「개인정보보호법」제24조에 따라 본인의 고유식별정보처리에 관한 동의를 구합니다.

▫고유식별정보의 수집·이용 목적 : 본인 확인 및 자격증빙

▫수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 및 봉사단 업무에 필요하다고 판단되는 정보

▫고유식별정보의 보유·이용기간 : 동의일로부터 10년(기간 종료 후 즉시파기)

※ 본인은 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 이에 대한 동의를 거부할 경우 참여자가 직접 관계서류를 제출해야하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

4. 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의/미동의 자필 서명란

성 명	1. 수집·이용(필수)	2. 제공(필수)	3. 고유식별정보 처리(필수)	4. 타사업참여 동의(선택)	5. SMS 수신 동의(선택)	서 명
	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20     년     월     일

한국대학사회봉사협의회 귀중