[붙 임]3

사   진

장애가정청소년‘성장-mentoring’

접수번호				접수일자
성명	한글				소속	대학(대학원) or 직장:
						학과(부서):
	생년월일
						학번(학년):
주소
연락처	(자택): (휴대폰): (E-Mail):
자격 및 자원봉사 경력사항	1. 2. 3. 4. 5.
자격 및 특기를 활용하여 멘티에게 도움을 줄 수 있는 것
멘토링 관련 경험
지원동기
멘토링을 통하여 얻고자 하는 것
멘티에게 가르쳐주고 싶은 것
활동가능 시간

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2017년      월        일         지원자:           (인)

6. 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인의 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년          월          일

동의자                              (서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글․영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.