서울시립 성북청소년수련관 청소년 자치단 지원신청서
지 원 분 야	청소년운영위원회 마중물( ) 동아리연합회 비상구( ) 문화기획단 에코워커( ) / 청춘 꾼 ( ) 모니터링단 팝코니cctv( ) 자원봉사단 다온누리( ) 청소년기자단 포커싱( )
성 명		주민등록번호		사 진
주 소
소 속 (2017년 기준)	학교 학년
연 락 처	본 인 핸드폰
	부모님 핸드폰
이 메 일
자기소개
지금까지 참여한 청소년활동
동아리 지원이유
앞으로의 각오
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2017년도 청소년 자치단 ( )에 지원합니다. 2017년 월 일 신청자 성명 : (서명)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 성북청소년수련관 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 주민등록번호	본인 식별 절차 및 외부활동 시 보험가입에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용 활동 후 5년 보관
이름, 소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

다만 위 제공사항은 청소년 자치단에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까          □동의함.     □동의하지 않음.

※ 초상권 동의

- 위 본인은 청소년 자치단의 참여를 희망하고, 본 활동 중에 사진·영상물이 기록되는 본인에         초상권은 향후 성북청소년수련관 홍보자료에 활용할 수 있음을 알려드립니다.

- 홍보목적으로만 사용되고, 영리목적으로 사용하지 않음.

초상권 및 홍보자료(영상 및 사진)활용에 동의하십니까    □동의함.  □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을    거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017년     월     일

성    명 :              (인)

시립성북청소년수련관장 귀하