【붙임1-① : (기관부문) 신청서 및 사업자등록증】

교육기부 우수기관 인증제 신청서 [기관명 / (기업/공공기관/대학/기타 중 택일)] (예시) [한국과학창의재단 / 공공기관]
기관‧기업명	*정확한 기관명 기재				사업자등록번호
대표자 성명	*정확한 대표자명 기재
업 종*
분 류	( )대기업		( )중소기업		( )공공기관		( )대학
	( )기 타[협회·단체] ※ 해당사항에 (ㅇ) 바랍니다.
설립 년월일					홈페이지
주소 및 담당부서	본 사	( - )*정확한 주소 기재
	사업장	( - )*정확한 주소 기재
	담 당 부 서	부서명 : *교육기부 우수기관 인증제 심사관련 안내 등을 받을 실무담당자
		담당자 :			직 책 :
		전 화 :			E-mail :
		Phone :			F A X :
현 황	자본금(억 원) ※대학, 공공기관은 예산표기	종업원 수 (명)			주력분야	매출현황(최근 3년간) ※공공기관 등은 예산표기
		정규직		임시직		년 도		매출액(억 원)
각종 품질상 및 인증 획득 현황	품질상 및 인증획득 (없는 경우 공백)				수상 및 인증 일자 (없는 경우 공백)
「교육기부 우수기관 인증제 운영규정」에 따라 교육기부기관 인증을 신청합니다. 2016년 월 일 신청인(기관대표): (서명 또는 직인)
한국과학창의재단					귀하
※ 첨부서류 1. 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부. 2. 교육기부 프로그램 설명서 1부. 3. 기타 교육기부활동 실적 증빙 별첨자료(책자, 사진, 보도자료, 결과보고서 등). 끝.

*업종은 사업자등록증에 명기된 “사업의 종류”를 기재

**대학(교)는 대학정보공시에 기재된 사항을 기준으로 작성

사업자등록증/고유번호증 사본

2016년도 교육기부 우수기관 인증제 신청서(기관부문)                        기관 명 :

(사업자등록증 또는 고유번호증 캡쳐 이미지 삽입)

【붙임1-② : 기관부문 교육기부 프로그램 설명서】

교육기부 프로그램 설명서

2016년도 교육기부 우수기관 인증제 신청서(기관부문)                   기관 명 :

[기관명 /(기업/공공기관/대학/기타 중 택일)]

(예시) [한국과학창의재단 / 공공기관]

대표 교육기부 프로그램명
대표 교육기부 프로그램 소개

교육기부 운영성과 요약(권장 분량 : 1쪽 이내)

순번	프로그램명	구분1)	분야2)	대상3)	운영 횟수	1회운영시 참여 수혜자수	운영 기간4)	활동 주기5)	활동 기간6)	운영 장소
						프로그램운영 기간동안 참여수혜자합계
1
2
3
4
5
⦙
합 계					총 00회	누적 총00명

1) 체험, 전시, 강연, 캠프, 기타(직접기술) 중 택 1

2) 과학기술, 인문사회, 예체능, 진로체험, 교원연수, 기타(직접기술) 중 택1

3) 유치원생, 초등학생, 중학생, 고등학생, 초중고생, 교원(초중등교) 등

4) 최초 시행 날짜부터 최근 시행 날짜(0000년0월~0000년0월, 또는 0000년0월~현재)

5) 활동주기(주0회/월0회/연0회/상시/수시 등)

6) 활동기간(1회당 지속기간 : 0시간/0일/0박0일/0개월 등)

기관 개요(권장 분량 : 1쪽이내)

○ 기관 소개(칸 고정 양식)

※ 설립취지, 운영목표, 주요 활동 등 기관에 대한 간단한 소개

○ 교육기부 도입 취지 및 배경 등(칸 고정 양식)

※ 교육기부 도입 취지 및 배경, 목적 및 비전, 추진방향, 경영진의 의지 및 운영내규‧기준 등 간략히 기술

운영 능력(권장 분량 : 1쪽 이내)

○ 교육기부 운영에 적합한 기관특성 및 전문성(칸 고정 양식)

※ 교육기부 운영에 적합한 기관의 전문적인 능력 및 특성

○ 운영책임자 및 관련 조직도(칸 고정 양식)

※ 운영책임자 및 관련조직도, 인원 등을 간략하게 기술

○ 인력 및 예산 확보(칸 고정 양식)

※ 프로그램 개발․운영에 소요된 비용 중 자체 투입 비용 등을 간략하게 기술

교육기부 프로그램 성과 및 실적(권장 분량 : 4쪽, 하단양식 활용,대표프로그램2개 이하로 기재)

프로그램명
구 분	( ) 체험 ( ) 전시 ( ) 강연 ( ) 기타 : ( )
대 상	( ) 학생( 학년) ( ) 교 사 ( ) 일반인
분 야	( ) 과학 기술 ( ) 인문 사회 ( ) 예체능 ( ) 진로 체험 ( ) 교원 연수 ( ) 기 타
운영횟수		운영기간
수혜자 수	회당 : 명	운영장소
	누적 : 명
활동기간	( ) 상시(매주 0회, 매달 0회 등) ( ) 방학 중 ( ) 학기 중
※ 해당사항에 (ㅇ) 바랍니다.
목적 및 개요(칸 고정 양식)
※ 프로그램의 운영 목적 및 취지, 프로그램에 대한 간단한 소개
주요추진 일정(칸 고정 양식)
※ 기획, 모집, 운영, 결과도출 등 연간 혹은 분기 별 운영 추진 일정

프로그램 커리큘럼(칸 고정 양식)

※ 교육기부 프로그램의 일정표, 시간표 등 운영 일정

프로그램 내용 및 특징(칸 고정 양식)

기대효과(칸 고정 양식)

※ 참가대상에게 미치는 창의인성 교육 재고 효과 등

교육정책 부합성

※ 창의인성, 창의적 체험활동 등 정책방향과의 부합여부

프로그램 구성

※ 프로그램이 유․초․중등생들의 창의성과 인성 함양에 미치는 교육적 효과

향후 활동 계획(향후 3년 간)

※ 중장기 교육기부 프로그램 운영 계획(향후 3년간)과 프로그램의 지속가능성 등을 기술

평가계획 및 방법

※ 프로그램 운영 평가 방법 및 계획 등을 기술

(예: 프로그램 별 참가자 만족도 조사 설문, 만족도 결과 반영 체계, 개선사항 도출 등)

내부교육

※ 내부 전문가의 교육기부 프로그램 운영을 위한 교육계획 수립 여부 등을 기술

【붙임1-③ : 교육기부활동 증빙자료 별도첨부용 양식】

교육기부활동 증빙자료 별도첨부(총 00쪽)

[기관명 /(기업/공공기관/대학/기타 중 택일)]

(예시) [한국과학창의재단 / 공공기관]

별첨자료 목록

번호	별첨내용	쪽수
1	활동증빙 사진	2
2	○○○○ 책자	2
3	○○○○ 결과보고	5
⦙	⦙	⦙
⦙	⦙	⦙
⦙	⦙	⦙

[별첨 0] 예시 : 활동증빙 사진(한쪽당 사진 6~8장)

※별도첨부자료는 10쪽을 넘을 수 없음※

(사진 : 너비 80mm, 높이 55mm)
프로그램명 : (해당 프로그램명 기입)	프로그램명 :
일시/장소 : (사진을 촬영한 일시/장소 기입)	일시/장소 :
사진 설명 : (한줄 설명 기입)	사진 설명 :
프로그램명 :	프로그램명 :
일시/장소 :	일시/장소 :
사진 설명 :	사진 설명 :
프로그램명 :	프로그램명 :
일시/장소 :	일시/장소 :
사진 설명 :	사진 설명 :

[별첨 0] 예시 : 책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물

제 목 : (책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물 제목)

설 명 : (200자 이내로 간략히 기술, 필요 시 원본 별도 첨부)

(표지, 주요 내용 캡쳐 이미지)

제 목 : (책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물 제목)

설 명 : (200자 이내로 간략히 기술, 필요 시 원본 별도 첨부)

(표지, 주요 내용 캡쳐 이미지)

[별첨 0] 예시 : 확인서/언론보도 기사 등 증빙서류

제 목 : (예시: ○○○○확인서)

(캡쳐 이미지)