옹실이(시민옹호실천가) 사업 참여 신청서

※ 옹실이(시민옹호실천가)란? 장애인의 일상생활에서 옹호(어떤 대상을 편들어 주는 것)하고 실천하는 사람입니다.

참여유형	옹실이(시민옹호실천가) □		장애인 참여자 ■
이 름	생년월일	78.07.24.	성 별	여성
장애명	지체장애인(뇌성마비), 좌측 편마비, 침흘림, 지적장애
장애정도	■ 장애의 정도가 심한 장애인(중증)
	□ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인(경증)
연락처 (핸드폰 번호)	010-4495-0671 지역조직화사업-옹실이(시민옹호실천가)사업		비상 연락처
주 소
신청사유	혼자 지내는 시간이 무료해요. 대화하고 함께 외출 및 시간을 보낼 사람이 필요해요.
개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서	서울시립뇌성마비복지관은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 참여자 분의 개인정보 수집·이용에 동의를 받고 있습니다. 참여자분께서는 개인정보 동의에 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. ■ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 “옹실이(시민옹호실천가)” 활동을 다양하게 체험하겠습니다. 2022년 8월 2일 신청자 : 한정선 (인) 보호자 : (인) 서울시립뇌성마비복지관

자기소개서

작성날짜	8/2	참여자	한정선

‘나’를 간략하게 소개해 주세요.
저는 시를 쓰는 것을 좋아해요. 이야기를 나누는 것을 좋아해요.
하고 싶은 것 / 좋아하는 것	자신있는 것 / 잘하는 것(강점)
동그랑땡 등 먹는 것을 좋아함. 맥주	시 쓰는 것을 좋아함.
자신없는 것 / 싫어하는 것	(‘옹실이’ 혹은 ‘짝꿍’)와 함께 하고 싶은 활동
컴퓨터, 한글	노래방, 수영