세계! 우리는 친구 in 캄보디아 참가신청서

성 명 (여권동일)	한 글			주민번호		-				<추가 제출> ①여권사진 2장은 뒷면 한글이름 기재 ②여권 ③주민등록등본 (최근3개월 내)
	영 문			여권번호
				유효기간
학 교 (학 과)				학 년
주 소 (현거주지)				전 화
				핸 드 폰
이 메 일	@			긴급연락처(본인과의 관계)
언 어	영 어 □상 □중 □하			기 타		□상 □중 □하
취 미				특 기
신체사항	키 ( cm) 체중 ( kg) 혈액형 ( 형) 시력 (좌 우 )
	주요 병력 및 신체 이상 부위 : 현재 건강상태(장애여부 포함) : 약, 음식, 기타에 대한 알레르기 :				최근 병력 □고혈압 □저혈압 □심장질환 □당뇨 □간질 □기타 □최근에 수술을 함
국내 외 봉사(활동) 사항	기관명		활동내용				활동기간		비 고
보호자 동의 (미성년자에 한함)	본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수 요청 사항 등을 숙지하였으며, 지원자가 『세계! 우리는 친구 in 캄보디아』에 참가하는 것에 동의합니다.
보 호 자	성명 : (인) 지원자와의 관계 :
본인은 사전 준비기간 및 봉사활동기간 동안 인솔 주관 기관의 안내와 요청에 성실히 따를 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 이에 동의합니다. <개인정보사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 서울시립문래청소년수련관에서 주최하는 「세계! 우리는 친구 in 캄보디아」 사업에 제공하는 것에 동의합니다. 201 . . . 참 가 신 청 자 (서명) 서울시립문래청소년수련관장 귀하

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
	서울시립문래청소년수련관	세계! 우리는 친구 in 캄보디아

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

「세계! 우리는 친구 in 캄보디아」 서 약 서

본인은 서울시립문래청소년수련관에서 운영하는 「세계! 우리는 친구 in 캄보디아」에 참가하기를 희망하며, 준비 및 참가기간 동안 열정을 가지고 최선을 다할 것을 다짐하며 아래의 내용을 서약합니다.

1. 나는 현지 사정에 의해 추가적인 활동이나 변동사항이 생길 수 있음을 숙지하고 있습니다. 이로 인해 불성실한 태도로 참가하는 일 없이 끝까지 성실하게 임하겠습니다.

2. 나는 참가가 결정되는 순간부터 봉사활동을 마치고 돌아오는 순간까지 인솔자의 지도를 엄격히 준수하며, 주어진 역할과 과제 수행에 책임을 다하겠습니다.

3. 나는 한국의 청소년자원봉사자로서 타문화를 존중하고 이해하도록 노력하며, 한국인의 명예와 품위를 지키도록 노력하겠습니다.

4. 나는 나와 팀원의 안전과 건강을 위해 최대한 주의를 기울이며, 참가기간 중 본인의 부주의와 인솔자의 지도를 무시하여 발생할 수 있는 상해나 질병, 사고 및 법적, 재산상의 여하한 손해, 손실, 요구에 대해서 서울시립문래청소년수련관에 책임을 묻지 않으며, 나의 책임으로 간주하겠습니다.

5. 늘 즐거운 마음으로 생각하고 행동할 수 있도록 노력하며, 팀워크를 높이고 서로에게 소중한 존재가 될 수 있도록 노력하겠습니다.

6. 사전교육에 반드시 참여하며 불참으로 인한 불이익을 감수하겠습니다.

7. 서울시립문래청소년수련관에서 요구하는 모든 준수사항을 준수하겠습니다.

8. 서울시립문래청소년수련관의 요청 및 질의사항에 허위 사실을 기술하지 않겠습니다.

9. 위와 같은 내용을 준수하지 않아 발생하는 모든 사안에 대한 책임은 나에게 있으며, 서울시립문래청소년수련관가 내리는 모든 결정에 따르겠습니다.

10. 나의 활동사진 및 영상을 활동홍보 및 자료제작을 위해 제공‧사용하는 것(초상권, 저작권)에 동의합니다.

이상과 같은 사항을 준수할 것을 서약합니다.

201  .     .      .

참가신청자 :                             (서명/인)

보  호  자 :                             (서명/인)

서울시립문래청소년수련관장 귀하

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

개인정보보호법에 의거 본인의 정보를 아래와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의합니다.

개인정보의 수집·이용 목적

서울시립문래청소년수련관 프로그램 홍보	참가자 여행자 보험 가입 및 의뢰
프로그램별 참가자 명단 제작	학생 비상연락망 제작
프로그램 참가자 휴대폰 SMS(문자서비스) 관리	프로그램 및 청소년수련관 관련 메일발송
청소년수련관 행사 및 프로그램 등의 참여에 따른 사전· 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

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3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준 5년

서울시립문래청소년수련관은 위에서 명시한 이용 범위와 목적 이외에 다른 목적으로 개인 정보를 활용하지 않습니다. 또한 학생과 학부모님께서는 위 내용의 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우 참가자의 프로그램 이용 정보 및 참가에 여러 제약에 따를 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

고유식별정보 수집에 동의하십니까?(해당란에 √표시)	□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.

201   년     월     일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

보호자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

※ 만 18세 이하의 경우 보호자 동의 필수

※ 보호자는 부(父) 또는 모(母)가 원칙이며, 부모 유고시 직계 가족에 한함