자원봉사 신청서

※ 고려대학교 안암병원은 자원봉사 신청서비스 제공을 위한 개인정보 수집`이용을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조 및 제23조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

필수정보

성    명

주민등록번호 앞자리

(생년월일)

주민등록번호 뒷자리

첫 번째 숫자

연 락 처

선택정보

주    소

이 메 일

학    력

학교            학과                학번(학년/반/번호)

[ □재학,  □휴학,  □졸업 ]

VMS 가입여부

□ 가입  /  □ 미가입

VMS ID

성    별

□ 남  /  □ 여

종    교

건강상태

□건강, □질병, □장애

※ 봉사활동도 몸과 마음의 건강이 뒷받침 되어야 할 수 있습니다. 신청자의 안전을 위해, 건강 상 봉사활동이 어렵다고 판단될 경우 신청이 제한될 수 있음을 양해 바랍니다.

1. 개인정보의 수집`이용 목적: 자원봉사 신청자 신분확인, 신청처리 및 봉사자 (실적)관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

가. 필수정보: 성명, 법정 생년월일(주민등록번호), 연락처(전화번호 또는 휴대전화번호)

나. 선택정보: 주소, 이메일, 학력, 성별, 종교, 건강상태

3. 개인정보의 보유`이용 기간: 준영구

(법적 보관연한이 경과한 기록에 대해 본인이 요청 시 폐기)

4. 귀하는 개인정보 수집`이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

단, “필수정보” 미작성 시 봉사신청은 불가능하며, “선택정보”는 미작성하여도

봉사신청은 가능하나, 봉사활동 승인 및 사후 관리에 제한이 있을 수 있습니다.

▣ 위와 같이 개인(필수)정보를 수집`이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 위와 같이 개인(선택)정보를 수집`이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 민감정보(종교, 건강상태) 제공에 동의 하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 고려대학교안암병원에서 봉사자 (실적)관리 및 홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데

동의하십니까? 동의 거부 시 관련 서비스가 제한됩니다.

동의함	SMS(문자)	전화	이메일	주소(우편)	동의하지 않음	□
	□	□	□	□

▣ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집`이용하는데 동의합니다.

(※ 만14세 미만 아동의 봉사활동 신청일 경우, 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.)

20    년     월      일         신 청 인                      (인/서명)

본원의 봉사활동을 알게 된 경로	□친구소개 □VMS □기타( )
본원에 봉사활동을 신청하게 된 동기	□여가활용 □학점(수업) □직장체험 □진학/취업 □기타
희망 봉사활동 시간대	구 분	월	화	수	목	금
	오 전
	오 후
외국어(회화) 가능 여부 : 가능 / 불가능	가능한 외국어 종류 :			외국어 구사 수준 : 상 / 중 / 하
► 본인은 고려대학교 안암병원의 자원봉사자로서 3개월 이상 맡은 일에 최선을 다하며, ► 병원의 자원봉사자 관리자 및 병원 직원들의 지시사항을 존중하고, ► 자원봉사자 준수사항을 충실히 따르겠습니다. ► 상기 내용을 어겼을 시 중도 탈락될 수 있음을 충분히 인지하고, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (인/서명)

고려대학교안암병원 의료사회사업팀

고려대학교 안암병원 자원봉사자 준수사항

1) 시 간

￭ 주1회 1일 3시간 이상 봉사함을 원칙으로 하며 봉사시간은 본인의 의사와 병원사정에

따라 조정할 수 있다.

￭ 최소 봉사기간은 3개월 이상(36시간 이상)으로 한다.

￭ 정해진 봉사시간을 정확히 지킨다.

2) 출결사항

￭ 당일 봉사 마무리 후 자원봉사활동일지를 작성한다.

￭ 부득이한 사유로 결석해야 할 경우에는 반드시 사전에 활동부서 자원봉사담당자와

사회복지사에게 알린다.

￭ 자원봉사활동을 중단해야 할 사유가 있는 경우에는 최소한 1주 전에 활동부서 자원봉사

담당자와 사회복지사에게 알린다.

3) 복장 및 용모

￭ 복장은 단정해야 하며 반드시 봉사자용 가운 및 신분증을 착용한다.

￭ 봉사시간 외에는 개인적인 사유로 가운 및 신분증을 착용하지 않는다.

￭ 짙은 화장이나 향수, 화려한 장신구 등의 착용을 금한다.

￭ 타인에게 혐오감을 주지 않도록 자신의 언행과 용모를 철저히 관리하여야 한다.

4) 업무관련 준수사항

￭ 봉사업무 수행 시 항상 겸손하고 친절한 태도를 지닌다.

￭ 환자의 어떤 조건이나 상태에도 차별 없이 공정하게 대한다.

￭ 봉사활동을 통하여 접한 본원의 업무내용 및 환자관련 정보에 대해 절대비밀을 지킨다.

￭ 본원에서 실시하는 자원봉사교육에 반드시 참석한다.

￭ 동료봉사자 및 직원과 좋은 업무관계를 수립하며 상호 예의를 지킨다.

￭ 자원봉사자로서 품위를 손상시킬 우려가 있는 일체의 행위를 하지 않는다.

￭ 자원봉사자의 책임한도 내에서 업무를 수행한다.

￭ 기타 자원봉사 담당직원의 지도와 안내에 따라 활동한다.

5) 자격취소

다음의 경우 주무부서의 담당자는 관리책임자와 협의하여 자원봉사자의 자격을 박탈할

수 있다.

￭ 특별한 사유나 연락 없이 연속 2회 이상 출석하지 않은 경우

￭ 병원 및 자원봉사관련 제반 규정을 준수하지 않고 현저한 물의를 야기한 경우

￭ 기타 본연의 활동업무에 소홀하여 자원봉사활동에 계속적인 참여가 어렵다고 판단 경우

￭ 신체적, 정신적으로 정상적인 봉사활동을 할 수 없다고 인정되는 경우