[서식 1]

농 촌 봉 사 활 동 신 청 서

신청자	학교명
	단체명		주소
	대표자		연락처(핸드폰)
	email
참가단위	□ 학과 □ 동아리 □ 기타( )
추진계획	추진운영위원	단장 : , 총무 : , 홍보(사진)담당 :
	대상자모집	월 까지	모집인원		명
	봉사가능일시 (연 1회~2회)	1회 : 월 중		□ 당일 □ 1박 2일
		2회 : 월 중		□ 당일 □ 1박 2일
	재능나눔분야 ※ 붙임 참고	□ 의료복지 □ 농림어업 □ 경영마케팅 □ 지역개발 □ 기타( )
	재능나눔 세부내용
기타사항	․ 봉사활동 추진 전 1365자원봉사 포털(www.135.go.kr) 가입 ․ 가입 시 기본정보 입력란에 희망봉사지역 충청남도-당진시 선택(보험적용) ․ 봉사활동 추진 후 콘텐츠 제출(활동 영상물 또는 PPT 등)

본인은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), ｢개인정보 보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다.

2016년     월     일

신청자 :               (인 또는 서명)

당진시농업기술센터소장 귀하