붙임#2

제9기 대학생지도자 지원서

※ 신청서에 작성한 개인정보는 대학생지도자 모집완료 후 안전하게 폐기됩니다.

성명			생년월일		예> 1990.01.01		성별	(남) / (여)
휴대폰번호			이메일				신규회원 면접 가능시간 체크(V) *필수: 2017.2.25.(토)	오전	오후
학교 및 학과	(2017년도 기준으로 작성/ 없으면 비워도 괜찮습니다.) 학교 학년 ( 전공 )
주 소	( - ) (학기 중 실제 거주 지역을 작성해 주세요)
신청경로	□ 학교 커뮤니티 □ SNS □ 네이버카페( 카페명을 적어주세요.) □ 지인추천 □ 기타( )
봉사활동 및 청소년활동 지도경력	NO	활동기간		활동장소		활동내용
	1
	2
신청동기
나를 한단어로 표현해주세요.	“나는 ( )이다.”
	( 이 곳에 그 이유를 적어주세요. )
대학생지도자 활동을 통해 경험하고 싶은 것은 무엇입니까?
위와 같이 서울특별시립청소년활동진흥센터 “대학생지도자”에 지원합니다. 2017년 2월 일 신 청 인 : 서울특별시립청소년활동진흥센터 소장 귀 하

담당지도자 : 김무성  /  E-mail : sysc0404@naver.com  /  Tel : 02) 849-0404

개인정보 수집·활용 동의서(고유식별정보 처리 동의)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 서울특별시립청소년활동진흥센터 활동운영팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일, 소속, 성별, 이메일, 집주소, 연락처 등	본인 식별 절차에 이용	2017. 2 ~ 2018. 2월
	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 대학생지도자 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

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「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017  년      월       일

성    명 :               (인)

서울특별시립청소년활동진흥센터 센터장 귀하