[별지 제1호 서식]  <개정 2009.11.25., 2010.11.26., 2015.09.11. 2016.05.03.>

			지 원 서			접수번호
						지원국가
						지원분야
						지원직종
	① 성 명	한 글				생년월일
		한 문
		영 문				성 별	남ㆍ여
	② 연락처	주민등록	(Tel: )
		현거주지	(Tel: )
	③ 근무처	직장명						직 업
		소재지
		소속 및 직위
	④ 최종학력	( )년( )월 ( )학과(전공) ( )최종학년(졸업․재학․중퇴․수료)
	⑤ 가족사항	관 계	성 명	관 계	성 명	관 계	성 명

	⑥ 외국어 (특수외국어 포함)	영어		상 중 하							⑦ 취미 및 특기		취 미			특 기
				상 중 하
				상 중 하
				상 중 하
	⑧주요 병력 및 신체이상 부위										⑨의료정보 공개 동의
	⑩ 봉사단체 활동유무 (국내외)	단체명/ 기간/ 업무									상 벌
	⑪자격 및 면허	자격․면허증			취득일시					등 급			발행처
	⑫ 경력사항	직장명			근무기간			담당업무				직 위			특기사항
	⑬ 학 력	학교명			전 공			입학년도				졸업년도			소재지
	⑭ 병역사항	역 종	군 별		병 과	계 급			군 번			주특기		복무 기간			미 필
	* 공무원 여부 ( ) / * 취약계층 여부 ( ) 위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 지원자 (인)

※ 지원자 안내사항 : ⑨ 한국제협력단에서는 봉사단원 선발 요건중에 하나인 신체검사를 실시하고  있고 의료사정이 열악한 개발도상국에 파견된 단원의 건강관리를 위하여 신체검사 결과등 의료 정보공유가 불가피함을 양지하여 주시기 바랍니다. 동  지원자의 의료정보는 지원시부터 해외봉사활동 종료시점까지  활용되며 해외봉사단원 선발 및 단원관리 이외의 목적으로는 활용되지 않습니다.(필요시 Pop-up창으로 게시)

자  기  소  개  서

성장과정 및 특기사항	* 자신의 삶에서 가장 중요한 사건이나 경험과 그로 인한 영향 또는 변화는 무엇입니까?
지원동기	* 해외봉사단에 지원하게 된 동기는 무엇입니까?
지원직종 직무기술	1) 지원직종과 관련하여 다른 지원자와 차별되는 자신만의 장점은 무엇입니까? 2) 지원직종과 관련있는 교육, 훈련, 연구 등의 경험과 파견국에서 그 경험의 활용방안은 무엇입니까? 3) 해외봉사활동 기간 동안 반드시 해보고 싶은 일과 그 이유는 무엇입니까?
향후계획 (임기 종료후)	* 해외봉사활동을 마친 후의 계획은 무엇입니까?

< 붙임 1 >

가족 동의서

▪성      명 :

▪지원직종:

본인은 상기인이 금번 해외봉사단원으로 선발될 경우, 소정의

국내교육 수료 후 해외에서 봉사활동을 수행하게 된다는 사실을

인지하고 있으며, 이에 동의합니다.

년       월       일

동의인(부)       성 명:                  (인)

동의인(모)       성   명:                  (인)

또는

동의인(배우자)   성   명:                  (인)

또는

동의인(관계:        ) 성   명:              (인)

상기 동의인  주    소 :

전화번호 :

한국국제협력단 이사장 귀하

※ 부모(미혼) 또는 배우자(기혼)가 없는 경우, 지원서 상에 기재한 다른 가족의 동의를 받아주시기 바랍니다.

※ 봉사단 선발전형 중이나 합격 후(출국 전에 한함),

① 동의서 위조 사실 발견 또는 ② 동의인이 동의사실을 취소한 경우에는 합격 취소나 불합격 처리됩니다.

< 붙임 2 >

[별지 제23호 서식] <개정 2010.6.29, 2013.04.04., 2014.11.21., 2015.09.11.> [제목개정 2015.09.11.]

질병ㆍ병력 확인서

1. 본인은 특이질병이 없습니다.(     )

2. 본인은 ______________을(를)  ___________부터 __________까지  치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병이외의 질병은 없습니다.

3. 기타 특이사항(필요시 기재) :

4. 상기 사실과 상이하거나 미고지 질병․병력이 발견될시 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 한국국제협력단의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임에 동의합니다.

년      월      일

성명 :           서명  또는  (인)

한국국제협력단 이사장 귀하

< 붙임 3 >

개인정보 수집/활용 동의서

한국국제협력단은 월드프렌즈 코이카봉사단 선발전형을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집내용 및 이용목적

제공하신 정보는 KOICA 다년간 성과중심 봉사단 모집선발 과정 중 아래사항의 해당 여부 확인을 위해 사용합니다.

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속	제공자 본인식별 절차에 이용
2	학력 및 경력, 자격사항	우대사항에 대한 확인

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인 정보는 정보제공자가 개인정보 수집·활용에 대해 동의한 날로부터 5년간 보유합니다.

- 동의를 철회하는 경우, 제공한 모든 개인 정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이

안전하게 파기됩니다.

3. 개인정보의 제3자 제공

제공하신 정보는 다음과 같이 개인정보 목적 내 제3자 제공을 하고 있습니다.

제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	제공 근거
한세대학교 산학협력단	봉사단 모집선발 업무에 따른 자료 제공	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속기관/직위, 학력 및 경력, 자격사항	처리목적 달성 시까지	정보주체의 동의

4. 거부권 및 거부 시 불이익

- 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 활용 동의를 거부할 수 있습니다.

- 본 개인정보 수집에 대하여 거부하실 경우, 원활한 업무 진행이 불가능할 수 있습니다.

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

‣ 개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및

제3자 제공에 동의함.

2019년      월       일

성명 :	(서명 또는 날인)

< 붙임 4 >

범죄경력회보서 발급방법

1. 홈페이지 접속(http://crims.police.go.kr) 및 개인 공인인증서 로그인

2. 외국 입국 / 체류 선택

3. 정보기재    [인쇄방법] 범죄경력회보서/수사경력회보서 선택

.  [발급사유] 반드시 ‘외국 입국/체류용’ 으로 기재

4. 회보서 인쇄