강남청소년수련관 멘토 활동 신청서

성명		생년월일
소속		연락처	집 핸드폰
주소
E-mail		취미 / 특기
활동 요일 및 시간	1순위 ( )요일, ( 시 ~ 시)
	2순위 ( )요일, ( 시 ~ 시)
지원각오 및 동기
「개인정보보호법」,「동법시행령」,「동법시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의한다. □ 동의하지 않는다. □ 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄경력 조회에 동의한다.(성범죄경력조회 동의서 제출 요) □ 동의하지 않는다. □ ※귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가함을 알려드립다. 상기내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 강남청소년수련관장귀하