덧붙임#2

	2017년도 제18회 청소년자원봉사대회 참가신청서 (개인부문 – 청소년)

성 명							생년월일
소 속	학교 학년 반(과) 비학생인 경우 비학생으로 표시
거주지역	( )시 ( )구						학교(기관) 소재지	( )시 ( )구
연락처 (청소년)	HP)						연락처 (보호자)	HP)
	E-mail)
활동영역	□ 일손돕기활동				□ 위문활동				□ 캠페인활동
	□ 구호활동				□ 환경ㆍ시설보전활동				□ 재능나눔활동
	□ 지역사회개발활동				□ 기타( )
활동기간	2016. 8 . . ~ 2017. . .* 2016.8.1.~2017.8.31의 활동내용
주요 봉사활동	기간			활동내용		활동장소(기관)				시간
		～									회		시간
		～									회		시간
		～									회		시간
		～									회		시간
		～									회		시간
		～									회		시간
	총 봉사시간										회		시간
수상경력	상의명칭) 발급기관) 수상년도)

*수상경력은 서울시장, 장관상,서울시교육감 수상경력

추천인	성 명		직위
	소 속	기관명)
		주 소)
	연락처	HP) ☎)	E-mail)

*추천인은 봉사활동을 실제 지도한 학교․단체․기관의 지도자 또는 해당 학교 담임교사

개인

수집·이용

동의

만 14세 미만의 경우, 법정대리인의 동의를 필요로 합니다. 만 14세 이상은 참가자의 개인정보처리 동의만 하면 됩니다.

목적

- 지원자 파악, 문자메시지 및 메일발송

- 수상자 유선연락, 문자메시지 및 메일발송, 상장발급,

소속 학교 공문발송, 활동기록 관리, 사후관리

※ 수상자 : 상장후원기관(서울특별시, 여성가족부, 서울특별시교육청, 한국청소년활동진흥원, 한국청소년연맹) 상장발급

항목

성명, 생년월일, 소속, 휴대전화, 보호자연락처, 거주지역,

메일주소

보유

이용기간

수상자 선정 후 즉시 폐기

※ 수상자 : 10년

(수상기록관리/청소년활동 진흥법 시행령 제33조제1항)

귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다.

다만, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우 「2017년 제18회 서울청소년자원봉사대회」참가에 있어 불이익이 있을 수 있습니다.

참가자

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

추천인

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

법정대리인

(관계:     )

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

상기 본인은 「2017년 제18회 서울청소년자원봉사대회」에 참가하기 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 의거하여 서울특별시립청소년활동진흥센터가 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

『2017년도 제 18회 서울청소년자원봉사대회』에 참가를 신청합니다.

2017.

지 원 자  :                        (서명)

추천단체  :                        학교ㆍ단체ㆍ기관장

직인

서울특별시립청소년활동진흥센터소장 귀중

	2017년도 제18회 청소년자원봉사대회 공적조서 (개인부문 – 청소년)

* A4 3매 이내로 굴림체, 글씨크기 11, 줄 간격 160%으로 작성

동기 및 활동목표	* 봉사활동을 시작하게 된 동기와 봉사활동을 통해 얻고자 하는 목표 등을 구체적으로 작성
봉사활동 세부내용	* 본인의 봉사활동 내용을 중심으로 준비, 활동방법이나 과정, 활동을 통해 도움을 준 구체적 사례 등을 작성
결과 및 파급효과	* 봉사활동을 통해 생긴 결과와 주변 및 지역사회, 개인의 성장에 미친 영향이나 파급효과 등을 구체적으로 작성
향후 활동계획 등	* 앞으로의 활동계획을 중심으로 발전방향 등 작성 * 위 해당영역에 포함되지 않는 내용을 자유롭게 작성
신청서에 게재한 내용이 사실과 같음을 서약하며, 제출된 신청서와 자료에 대한 대외적인 사용에 동의합니다. 신 청 자 ____________________________ 서명(인)