		벽화로 담는 나라사랑‘꿈그리미’ 보조지도활동 신청서
신 청 내 용
희망장소	□ 문래중학교(화,목 13:10~15:00) □ 윤중중학교(금 13:30~15:10) □ 모두 가능 시 : 1순위 ( ) / 2순위 ( )
활동일정	문래중 : 2016.11.29.~2016.12.15까지
	윤중중 : 2016.12.2.~2016.12.23까지
신청 학생 현황
학 교 명			전 공
이 름			휴 대 폰
주 소
봉사 경험	※ 벽화관련 봉사활동 및 전공관련 경험들 상세히 적어주세요.
개인정보의 수집․이용․제공․활용에 관한 동의 안내	본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 상기 행사 준비부터 후속절차를 마무리하는 동안 개인정보를 수집․이용하는데 동의하며, 같은 법 제17조, 제24조에 따라 주민등록지 확인, 보험가입, 위․수탁계약, 홍보 등에 따른 개인정보의 제공․활용에 동의합니다. 동의□ 거부□
동의 거부 안내	단체 활동 등으로 인해 개인정보의 수집․이용․제공․활용 동의 거부 시 부득이 지원 대상에서 제외합니다.
개인정보의 파기	본 신청서는 청소년운영위원 임기 이후, 1개월 이내에 파쇄 처분합니다.
위와 같이 2016년 서울시립문래청소년수련관 벽화로 담는 나라사랑 ‘꿈그리미’보조지도활동을 신청하고자 합니다. 2016년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 서울시립문래청소년수련관장 귀하

※ 접수방법 : 신청서 메일발송 후 필히 담당자에게 전화 접수 (※ 신청인 서명 필수)

※ 신청서는 수련관 홈페이지(www.mullaeyouth.or.kr/)에서 다운받을 수 있으며, 구체적으로 작성 요망