[별첨 3] 제출양식(붙임 1~3)

(붙 임 1)

KDI 내부수행사업 연구 참여 신청서

1. 참여사업

사업명 (아래 사업명 참조)		참여사업 1
		참여사업 2
		참여사업 3
참여부문		수요 / 비용
신청기관
연락처	연구책임자
	담당자
	기관 및 직위
	전화번호
	휴대폰
	FAX
	E-mail

※ 연구진 참여 희망시 수요부문 또는 비용부문 참여의사를 희망하는 3개 사업까지 아래의 사업명을 참고하여 명기하기 바람.

※ 2020년 제2회 예비타당성조사 해당 사업(13개 사업)

구분	조사구분	사업명	참여부문
1	예비타당성조사	서평택∼안산 고속도로 확장사업	수요 / 비용
2		김해공항∼대동 고속도로 확장사업	수요 / 비용
3		제주일주도로 우회도로 (서귀포여중~삼성여고) 신설	수요 / 비용
4		서낙동강수계 국가하천 하천정비사업	수요 / 비용
5		수산식품산업클러스터조성사업	수요 / 비용
6		행복도시~청주국제공항연결도로	수요 / 비용
7	사업계획 적정성 검토	인천지방법원 북부지원 신축	비용
8		인천지검 북부지청 신축	비용
9		인천지방국세청청사 신축사업	비용
10		해양조사선 대체건조사업	비용
11		수원하수처리장 하수찌꺼기 감량화 사업	비용
12		수원시자원회수시설설치(대보수)	비용
13		울산 성암소각장(1·2호기) 재건립 사업	비용

2. 인적사항 및 연구경력

1. 지원분야		전문분야				세부전공분야
2. 인적사항	`성 명	(한자 )				생년월일
	자택주소	(우편번호 : )
	연 락 처	자택) 휴대전화)
3. 직장현황	직장명			부 서				담당업무
	직 위			직 급
	주 소	(우편번호 : )
	전화번호			FAX				e-mail
4. 학력사항	학위취득년월	출신학교		전공	세부전공		학위 논문 제목
		(학사)
		(석사)
		(박사)
5. 자격증	취득년월	자 격 증 명					인가․관리기관
6. 경력사항	총 경력기간		년 월
	근 무 기 간		근 무 처				업무 분야

7. 주요연구실적 /최근참여과제
8. 신청사업 사전용역 참여여부

본인은 KDI 공공투자관리센터에서 추진되는 수의계약에 의한 연구사업에 참여를 희망합니다. 작성된 상기 등록자료의 내용은 추후 확인이 가능하며, 허위로 밝혀질 경우에는 일체의 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

2020.    .    .

작 성 자 :                □

(붙 임 2)

대상사업 사전용역 미참여

확 인  및  서 약 서

1. 본인(기관)은                       사업의 사전용역(기본계획 등) 또는 사전용역 수행기관과 아래와 같은 관계를 갖고 있지 않음을 확인합니다.

가. 본 사업의 사전용역 및 본 사업의 사전용역과 관련된 용역,  연구 등을 수행

나. 본 사업의 사전용역 수행기관에 대한 경영지배관계(발행주식총수 또는 출자총액의 100분의 30이상을 출자하는 등 경영에 대한 사실상 영향력을 행사하는 경우)

다. 본 조사의 참여 인력이 본 사업의 사전용역 수행기관의 임원·사용인과 친족관계

라. 본 조사의 참여 인력이 최근 3년 이내에 본 사업의 사전용역 수행기관에 재직한 경력관계

마. 기타 공정한 조사를 수행할 수 없는 사유

2. 본인(기관)은                              사업의 사전용역 또는 사전용역 수행기관과 위 1.에 해당하는 사유가 발생하였을 경우 즉시 회피 사유를 귀 원에 알리고, 스스로 조사 업무를 포기할 것을 서약합니다.

20  년     월   일

확인자(기관) :                        (인)

─────────────

한국개발연구원장 귀하

(붙 임 3) 개인정보제공동의 및 활용승낙서

개인정보제공동의 및 활용승낙서

성명 :

주소 :

상기 본인은 한국개발연구원의 ‘2020년 제2회 예비타당성조사 및 사업계획 적정성 검토’ 외부연구진 참여 신청을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

-  성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화, 직장명, 부서, 직위, 직급, 담당업무, 학력사항, 자격사항, 경력사항, 주요연구실적 현황 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

-  ‘2020년 제2회 예비타당성조사 및 사업계획 적정성 검토’의 외부연구진 참여 접수, 심사 등에 관한 업무에 활용

3. 개인정보의 보유, 이용기간

-  수집일로부터 1년까지

2020 .      .      .

성 명 :                      (서명)

한국개발연구원 원장 귀하