모범업소 지정신청서
업소명 및 기관명칭
대 표 자		생년월일
영 업 형 태		전화번호
소 재 지
음식의 유형		주 취급 음식
「식품위생법」제47조 및 같은 법 시행규칙 제61조에 따라 모범업소 지정을 신청합니다.
2019년 월 일
신청인 : (인)
목 포 시 장 귀하