【서식 1】

(앞면)

경상북도 「일본 수출규제 대응 긴급경영안정자금」 융자신청서

접수번호
기업현황	업체명						사업자등록번호
	대표자						법인등록번호
	사업장 소재지						전화번호		사무실 : 휴대전화 :
	설립일자						공장등록유무		유□(등록일자: ) 무□
	업종						18년도 매출액
	주생산품						상시근로자 수
실무담당자				성 명			직통전화
				E-mail			이동전화
융자신청금액				백만원			지원대상유형		①일본 수출규제품목 사용기업 ②수출규제로 인한 직간접 피해기업 ③일본수입 소재·부품 국산화 기업
융자희망은행				은행 지점
융자은행 협의내용				□ 대출가능 □ 대출불가 담당: (인)		도, 시․군 경영안정자금 기 대출현황		대출일시	년 월 일
								대출금액	백만원
경상북도 중소기업육성기금 설치 및 운용조례 제12조 및 동시행규칙 제17조제1항의 규정에 의하여 융자신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 경상북도지사 귀하
확 인			중소기업, 공장등록(또는 중소기업 진흥에 관한 법률 제2조 및 제62조의7 해당)여부, 일본수출규제 관련여부(규제품목 사용, 피해입증자료 등) 사업장 위치, 국세‧지방세 체납 여부 등 상기와 같이 일본 수출규제 대응 긴급경영안정자금 지원조건에 적합함을 확인함. 확인자 : ○○ 시·군 ○○○○○ 과장 (서명 또는 인)
구비서류			1. 사업계획서 2. 사업자등록증 사본 및 법인등기부등본(해당시) 3. 최근 1년간 결산(표준)재무제표 4. 기업정보의 수집·이용 및 제공 동의서 5. 국세‧지방세 납세증명서 6. 지원대상별 제출서류(뒷면 참조)

(뒷면)

지원대상별 제출서류

융자대상	제출서류
①일본 수출규제품목 사용기업	1. 공장등록증명서 - 제조면적이 500㎡이하인 경우 건축물대장상 용도가 공장 또는 제조업소 - 임차공장인 경우 임대차계약서, 공장등록증명서(건축물대장) 제출 2. 수출규제품목 거래증빙 - 직접수입기업 : 수입실적증명서 또는 수입신고필증 - 간접수입기업 : 매입세금계산서 등
②수출규제로 인한 직간접 피해기업	1. 일본수출규제 피해사실 내역서(서식4) 2. 피해입증 증빙서류(거래감소관련 발주서, 거래명세서, 계약서 등)
③일본수입 소재·부품 국산화 기업	1. 공장등록증명서 - 제조면적이 500㎡이하인 경우 건축물대장상 용도가 공장 또는 제조업소 - 임차공장인 경우 임대차계약서, 공장등록증명서(건축물대장) 제출 2. 국산화 유형별 필요서류 - 일본으로부터 수입하는 소재‧부품을 국산화하는 기업 · 소재부품전문기업확인서(산업통상자원부 발급) 또는 소재부품 제조기업 입증서류(매출처별 거래명세서 등) · 세부생산계획이 포함된 사업계획서(자유양식) - 핵심소재·부품의 제품화, 상용화하는 기업 · 소재부품 관련 기술 및 특허 보유 기업임을 입증할 수 있는 서류 · 세부생산계획이 포함된 사업계획서(자유양식)
담당공무원 확인사항	1. 중소기업 여부 2. 사업자등록증과 공장등록증명서의 주소일치여부 3. 그 외 구비서류 제출 확인

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 및 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의

공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 및 전자정부법 제36조

제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접

제출하여야 합니다.

신청인                              (서명 또는 인)

<유의사항>

1. 동자금은 중소기업 운전자금 및 경영안정자금 기(旣) 지원받은 업체도 중복 신청 가능하며, 융자신청 금액은 접수기관(시·군) 담당자에게 확인받은 후에 작성 및 제출 바랍니다.

2. 본 자금은 경상북도와 협약을 체결한 금융기관에서 대출 취급하며, 은행의 일반대출규정에 적합하여야 융자가 가능합니다

【서식2】

일본 수출규제 대응자금 사업계획서

1. 사업개요 (목적,내용,효과 등) :

2. 사업기간 :

3. 소요자금 및 사용계획

(단위 : 백만원)

지출항목	세부추진계획	금 액
합 계
예시)기술개발
예시)원부자재구입
예시)생산비 및 부대비용
예시)인건비
예시)기타비용

4. 일본수출규제 관련 경영 현황 (※ 별지작성 가능)

‒ 제품 특성 및 용도(수입 소재‧부품 사용 현황 포함)

‒ 시장상황(규제관련 시장현황, 주요 거래처, 경쟁업체 등)

‒ 자금을 활용한 규제대응 계획(매입계획, 대체 거래처확보, 생산계획, 피해대응 등)

회사명 :                         대표자 :                (인 또는 서명)

【서식 3】

기업정보의 수집·이용 및 제공 동의서

□ 자금지원 관련 정보 수집·이용 및 제공

▪ 본인은 「중소기업 경영안정자금 특별지원 융자신청서」 및 제반서류(사업계획서, 기타 정책자금 융자에 필요한 서류 일체), 자금지원후 매출액, 고용현황 등 실적서(제출기업에 한함)에 기재된 기업정보(업체명, 대표자명, 정책자금 신청내용, 사업자번호, 주소, 지원자금 등)를 경상북도 자금지원 통합관리 시스템에 등재하고 이를 경상북도가 업무를 위탁한 경상북도 경제진흥원, 시·군 및 은행에 제공하여 융자금관리업무(심사, 대출, 사후관리 등) 및 정책자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

▪ 중소벤처기업부, 감사원, 도의회 등 공공기관이 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 요청할 경우 자료를 제출하는 것에 동의합니다.

▪ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령, 시행규칙에 따라 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 공개하는 것에 동의합니다.

▪ 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운행하는 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회․활용에 대해 동의합니다.

□ 수집․조회 및 활용 정보 : 지원이력정보(사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보), 과세정보 및 행정정보(중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등), 인증정보(기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등)

□ 수집․조회 및 활용기관 : 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의효력기간 : 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 수집

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

▪ 융자제한여부를 심사하기 위하여 정부기관 및 지자체 지원금액(금융분야) 정보를 제공받는것에 동의합니다.

▪ 본 자금의 취급은행이 대출 취급건에 대한 자사의 신용등급, 채권확보현황 등 정책자금 관리에 필요한 정보를 경상북도(경제진흥원)에 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 정책자금을 융자받기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 사업계획서, 기타 융자지원에 필요한 서류 일체) 제출 시 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 융자를 신청한 경우에는 자금지원 결정취소, 조기상환, 신규 참여제한 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

(필수) 상단에 안내된 정보수집·이용 및 제공 등에 대해 (동의함 □  동의하지 않음 □)

□ (선택) 경상북도 및 경상북도경제진흥원의 지원사업 등에 대해 안내(문자, 이메일 등)     받는 것에 (동의함 □  동의하지 않음 □)

20  년   월   일

기   업   명 :

신청인(대표자) :                    (인)

* 본인은 기업신용정보 수집·이용 및 제공에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을    충분히 이해하고 동의하였습니다.

경상북도지사(경상북도경제진흥원장) 귀하

【서식4】

일본 수출규제 피해사실 내역서

1. 수출규제품목 수출입 현황(※ 직접거래기업 해당시)

(단위:백만원)

기간	취급품목	일본(A)		그 외 국가(B)		전체규모(A)+(B)		비고
		수입	수출	수입	수출	수입	수출

2. 수출규제 간접피해로 인한 실적악화 현황

(단위:백만원)

주생산품	피해관련 납품처	거래(실적) 감소 규모		비계량 피해 내역
		규제 전	규제 후
	거래처명 (수출규제 관련성 기재) 예시)에칭가스를 사용기업

2. 직‧간접 피해 세부내역(※ 별지작성 가능)

피해유형	피해금액 (백만원)	피해 내용
예시)거래감소· 중단 예시)계약취소 예시)기타간접피해		피해유형에 따른 피해 내용 상세 기술 (규제 전후 거래감소 규모 및 수출규제와의 관련성, 거래처 현황, 입증 가능한 자료내역 등 기재)

회사명 :                         대표자 :                (인 또는 서명)