붙임 1	소규모사업장 대기오염방지시설 설치 지원사업 참여신청서

신청인	① 상호(사업장 명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 주 소		(전화번호: )
사업장현황	④ 사업장소재지		(전화번호: )
	⑤ 업 종						⑥ 주생산품명
	⑦ 대기배출시설 현황
	배출시설명	규 격		수 량		대기오염물질 종류		발생량(톤/년)			최근 자가측정 결과(측정일)
설치및개선대상	⑧ 설치대상 방지시설
	관련 배출시설	설치예정 방지시설
		방지시설 종류			규 격		수 량		처리대상 오염물질
	착 공 예정일						준 공 예정일
	예상 소요 사업비	원 (국비 : 지방비 : 자부담 : )					예상 보조금 신청액		원
위와 같이 소규모 사업장 대기오염방지시설 설치 시범사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하
※ 구비서류 1. 대기오염방지시설 설치계획서(사업계획서, 사업비 산출내역, 환경전문공사업체 등록증 사본 등 포함) 1부 2. 대기배출시설 설치 허가(신고)증 사본 1부. 3. 사업장 위치도 1부 4. 사업자 등록증 사본 1부 5. 최근 자가측정결과 사본 1부 6. 중소기업확인증(중소벤처기업부 발행) 1부 7. 개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서 1부. 8. 자체 방지시설 투자계획(해당시) 1부

붙임 2	개인정보 수집·이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

「소규모 사업장 방지시설 설치지원 사업」과 관련하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상업체 선정, 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・소규모 사업장 지원사업 대상업체 선정, 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부, 지방환경관서, 지자체 장, 환경전문공사업체

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・(환경부) 보조금 사업 접수 및 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2019년      월      일

성    명 :	(인)

세종특별자치시장 귀중

붙임 3	보조금 지급 신청서

신청인	① 상호(사업장 명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 사업장 소재지				(전화번호: )
방지시설 등 설치내역	④ 관련 대기배출시설								⑤ 방지시설 설치내역
	대 기 배출시설명		규 격				수 량		방지시설명 (저감방법)		시설용량		수량
									⑥ 사물인터넷 설치내역
									계측기 종류		수 량
설치기간 및 개선 효과	⑦ 방지시설 등 설치기간					2019. . ∼ 2019. . (공사 소요기간 : 개월 일)
	⑧ 방지시설 설치 전후 개선효과	오염물질명				개선 전 배출농도				개선 후 배출농도
신청 내용	⑨ 총 사업비							⑩ 보조금 신청액
위와 같이 소규모 영세사업장 대기오염방지시설 설치 시범사업 보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하
※ 구비서류 1. 대기오염방지시설 사업비 산출내역. 1부 2. 대기배출시설 설치 허가(신고)증 사본 1부.(방지시설 설치 후) 3. 사업장 위치도 1부. 4. 방지시설 설치 공사 전, 공사 중 및 공사완료 사진 5. 자가측정자료 1부. 6. 보조금 지급요청 통장 사본 1부. 7. 보조금 지급 위임장 1부. 8. 방지시설 미가동시 보조금 환수 서약서 1부(배출업체 작성) 9. 자부담금 입금 확인증 1부.

붙임 4	위 임 장

수 임 자 (위임을 받는 자, 환경전문공사업)	사업장명
	주 소
	대표자 성명	(인)
	생 년 월 일
위 임 자 (위임을 주는 자, 배출업체)	사업장명
	주 소
	대표자 성명	(인감도장)
	생 년 월 일
사업내역	방지시설	종류 : 시설용량 :
	사물인터넷	부착된 계측기 :
	사업기간(일자)	2020. . ∼ 2020. .
상기 위임자는 수임자에게 상기「소규모 사업장 방지시설 등 설치사업」의 보조금 지급 신청서류 작성 및 신청, 보조금수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙임 : 인감증명서 1부. 년 월 일 위 임 자 : (인감도장) 세종특별자치시장 귀중

붙임 5	보조금 반납 확약서

사업장명
주 소
대표자 성명	(인)
생년월일

상기 본인은 사업장의 폐업, 이전 등으로 소규모 방지시설 설치 보조금을 지원받은 방지시설을 미 가동하게 된 경우에는 아래 방지시설 사용기간의 보조금 반납율에 따라 사유 발생일로부터 3개월 이내에 지원받은 보조금을 반납할 것을 확약합니다.

< 방지시설 사용기간 별 반납율 >

방지시설 사용기간	보조금 반납율
3개월 미만	80%
3개월 이상 6개월 미만	70%
6개월 이상 12개월 미만	60%
12개월 이상 18개월 미만	50%
18개월 이상 24개월 미만	40%
24개월 이상 30개월 미만	30%
30개월 이상 36개월 미만	20%

1. 방지시설 사용기간은 배출시설 및 방지시설 가동개시 신고서 상의 가동개시(예정)일 및 세무서 등에 제출한 폐업 신고일 또는 폐업 확인일 등을 기준으로 산정

2. 월 수 산정이후 잔여 일자가 15일 이상인 경우에는 1개월을 더하고, 15일 미만인 경우에는 월 수 산정에 반영하지 않음.