신청대상	충남테크노파크 입주기업
충남TP 입주기업 기업분석보고서 지원 신청서
기업명				사업자번호 (법인등록번호)		000-12-000 ( )
대표 자	성명 :			대표 자		H.P :
	생년월일 :					이메일 :
설립일자	2000. . . (창업 후 년)			상장여부		□비상장 □코스닥 □코스피
				기업구분		□중소기업
본 사	(주소)					☎ (Fax )
공 장 연구소	(주소) (주소)					☎ (Fax ) ☎ (Fax )
업 종 (표준산업분류)	자동차용 전기장치 제조업 (C30392)			산업기술분류		6자리 코드 기재
TP입주구분	□본사 □주사업장(공장) □부설연구소 ※중복체크 가능
기업현황 (개별기준)	매출액(’18) (백만원)				수출액(’18) (백만원)
인력기준 (개별기준)	상시종업원수(‘18)		(명)
	연구개발인력수(‘18)		%
기업현황 (연결기준)	주요계열사		3개 이내로 작성
주력제품	대표제품 직접 기재
주요고객사	대표제품 납품 및 거래처 기재
실무담당자	성명				직위
	소속부서				office 전화
	e-mail				휴대전화
기타	① ATC ( ), ②세계일류상품선정기업( ) ③벤처인증( ), ④이노비즈인증( ), ⑤녹색기술□사업인증( ), ⑥기업부설연구소 유무( ), ⑦ 일류상품기업인증 ( ), ⑧IP스타기업( ) ⑨TradeChamp 육성대상( ), ⑩수출 강소기업 육성대상( ), ⑪WorldChamp육성대상 ( ), ⑫KDB글로벌스타 선정기업( ) ⑬기타(내용기재) *스타기업, 월드클래스 300, 글로벌 전문기업, 글로벌 강소기업은 동 사업참여 불가
상기 신청 기업은 관련 법령을 준수하면서 충남 Post-BI 특화지원사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 심의과정에서 필요시 정보 조회를 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위 작성시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다. 2019년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관 및 충남테크노파크원장 귀하

< 신청 요건 체크리스트>

* 각 항목별 해당여부 √ 표시

신 청 요 건
▪ 창업 후 3년 이상 기업	□ 여	□ 부
▪ 현재 본사 또는 주사업장(공장) 또는 부설연구소가 충남테크노파크에 입주	□ 여	□ 부
▪ 기술력이 우수하다고 평가된 기업	□ 여	□ 부
▪ 부도, 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우, 민사집행법에 의하여 채무 불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우	□ 여	□ 부
▪ 파산, 회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 (단, 회생인가 받은 기업, 중진공 등으로부터 재창업자금을 지원 받은 법인기업은 예외로 함)	□ 여	□ 부
▪ 직전년도 결산 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상 (단, 신용평가등급 ‘BBB’ 이상인 경우는 예외로 함)	□ 여	□ 부
▪ 자기자본 전액 잠식	□ 여	□ 부
▪ 외부감사 대상 기업으로 최근년도 감사의견이 ‘미반영‘ 또는 ‘부적정‘	□ 여	□ 부
▪ 국가 R&D 참여제한 기업(대표자 포함)	□ 여	□ 부
▪ 스타기업, World Class 300, 글로벌 강소기업, 글로벌 전문기업 선정기업 등(졸업 포함)	□ 여	□ 부
▪ TP 임대료, 관리비 체납 등 CTP창업보육센터 운영규칙 미준수 기업	□ 여	□ 부

< 사업신청서 첨부서류 >

□ 제출서류(제출된 서류는 반환하지 않음)

NO	제출서류	비고
1	충남TP 입주기업 기업분석보고서 지원 신청서 1부(원본1부)	1부
2	사업자등록증(사본)	1부
3	‘16 ~ ‘18년 재무제표	각 1부
4	개인(신용)정보 수집․이용․제공 동의서	평가요건 조회용
* 온라인(이메일)으로 제출 후, 신청서 및 증빙서류 오프라인 제출 * 원본 1부(보관용) - 기업신청서 + 위의 모든 서류 포함(제본/펀칭 금지, 상기 순서대로 집게로 집어서 제출)

[붙임 1] 수집·이용·제공·조회 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서(대표자용)

충남테크노파크는 “Post-BI특화지원사업”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(신용)정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인(신용)정보는 [충남테크노파크]의 “Post-BI특화지원사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(신용)정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호)

○ 신용평가를 위한 정보(재산, 채무, 소득의 총액, 거래실적)

③ 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

○ 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다.

○  단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사,

분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

⑤ 위와 같이 귀하의 개인 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2. 제3자의 제공․조회에 관한 사항

① 제공․조회대상 기관

○ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) 등

○ 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

② 제공․조회의 목적

○ 신용도 판단(신용조회회사, 신용정보집중기관) : 납세실적, 신용등급 및 평점정보

③ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 대표자 성명, 주민등록번호 등 고유식별번호, 주소, 전화번호 등 연락처

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할   때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 제공․조회에 관해 동의를 거부시 동 사업의  참여가 불가합니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2019년   월  일

주민등록번호 :

동의자 성명 :              서명 또는 인

(재)충남테크노파크원장 귀하