붙임1		「K-STAR기업 육성사업」 지원신청서

K-STAR기업 육성사업 지원신청서

Ⅰ. 기업 일반현황

기 업 명								사업자등록번호
설립일자	년 월 일							홈페이지
업 종								업 태
주생산품								주수출품
주 소	본 사				(우 )
	공 장				(우 )
대표자	성 명									휴대전화
	E-mail
사업 담당자	성 명									부 서
	직 위									전 화
	휴대전화									팩 스
	E-mail
인력현황	총원			명	연구ㆍ개발			명					연구ㆍ개발 외			명
일자리 창출	구 분				Y년			Y+1년					Y+2년			Y+3년
		신규채용 인원			명			명					명			명
		총원			명			명					명			명
매출실적	최근 3개년 실적 및 향후계획															(단위: 백만원)
	구 분				Y-3년	Y-2년			Y-1년			Y년						Y+1년
												( )월 현재			연간 계획
			총 매출액
			수출액
			수출비중(%)
R&D	투자액				백만원						투자비율			매출액 대비 %
	산업재산권				특허		실용신안				상표			디자인			인증
					건		건				건			건			건

* 인력현황 : 건강보험 가입 기준

Ⅱ. 신청내용

1. 과제명

※지원받고자 하는 제품 및 기술 목표와 관련하여 과제명 작성

2. 기술ㆍ제품 개요 및 필요성

기술ㆍ제품 개요	※개발대상기술 또는 제품의 기본개념(품목, 기술) 등 작성
필요성	※기술ㆍ제품개발 현황, 문제점과 전망 등에 관하여 기술하고 이에 따른 기술ㆍ제품개발의 필요성 작성

3. 과제 목표

최종목표	※개발하고자 하는 기술의 내용을 개발결과물(기술, 제품 등)을 중심으로 작성 - 적용분야, 적용기술, 주요성능 등 제시
성능지표 목표 및 측정방법	구분	주요 성능지표*	단위	최종 개발목표**	기술개발 전 수준(%)	평가방법	비고
	1
	2
	3
	4
	5

* 주요 성능지표 : 정밀도, 회수율, 열효율, 인장강도, 내충격성, 작동전압, 응답시간 등 기술적 성능판단 기준이 되는 것을 의미(정량적 지표 중심으로 제시)

** 개발 결과물에 대해서 명확하게 제시 (예시 : 000 알고리즘, 000 시스템 등)

4. 지원 내용

1차년도	※최종목표 및 주요 성능지표의 목표달성을 위한 개발방법, 핵심기술 확보 방안 등 작성
2차년도	※2차년도 계속사업으로 선정될 경우의 지원내용 작성
3차년도	※3차년도 계속사업으로 선정될 경우의 지원내용 작성

5. 세부 추진일정

구분	사업내용		추 진 일 정 (월)												비고
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1 차 년 도	1	시험평가 계획 수립
	2	00제작 및 시험평가
	3	평가결과 분석 및 개선점 도출
2 차 년 도	1
	2
	3
3 차 년 도	1
	2
	3

6. 지원효과

기술적 성과
경제적 성과 (단위 : 백만원)	구분	Y년(실적)	Y+1년(예상)	Y+2년(예상)	비고
	매출액
	수출액
기대효과 및 성과 활용방안	※사업수행의 기대효과 및 결과물 활용계획을 구체적으로 기재

7. 소요예산

구 분	항 목	예 산	내 역
참여기업	분담금
	지급수수료
	...
	소 계
K T L	회의비
	교통비
	소 계
합 계

한국산업기술시험원 「K-STAR기업 육성사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

20  년     월     일

신청기업 대표자 :                 (서명 또는 인)

한국산업기술시험원장  귀하

개인 정보 수집·이용 및 참여의사 확인서

기 업 명	성 명	직 위	동 의 여 부	서 명
		(대 표)	□ 동의 / □ 거부
		(담당자)	□ 동의 / □ 거부
가. 본인은 한국산업기술시험원(이하 ‵시험원′)의 「K-STAR기업 육성사업」과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 나. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 시험원이 지원하는 지원사업 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 시험원이 지원하는 지원사업 협약 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 시험원이 지원한 지원사업의 정산을 위한 최소 정보의 수집과 이용 * 산업통상자원부, 인사혁신처 등 정부부처 사업과 연계지원을 위하여 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 다. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 직위, 전화번호, 핸드폰 번호, 전자우편 라. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 5년 마. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 거부에 따른 불이익 : K-STAR기업 육성사업 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 20 년 월 일 한국산업기술시험원장 귀하

K-STAR기업 육성사업 기업분담금 입금에 대한 참여기업 대표자 확약서
	지원과제명
	사업기간
	기업분담금 (천원)					민간현금 입금예정일 (협약체결 후 30일 이내)
	「K-STAR기업 육성사업」과 관련하여 ”참여기업“은 기업분담금을 협약체결 시(30일 이내)에 납부할 것을 확약하고, ”시험원“은 기업분담금 입금이 확인되는 즉시 (2주일 이내) 소요 사업비를 확보하여 사업이 원활히 수행되도록 할 것을 확약합니다.
	201 년 월 일
	시 험 원 (주소) 한국산업기술시험원 원 장 (인)
	참여기업 (주소) (참여기업명) 대표이사 (인)

지원신청서 체크리스트

구 분	제 출 자 료	제출여부	비 고
1	지원신청서		필 수
2	개인정보 수집·이용 및 참여의사 확인서		필 수
3	기업분담금 입금에 대한 참여기업 대표자 확약서*		선 택
4	사업자등록증 사본		필 수
5	중소ㆍ중견기업 확인서(중소기업현황정보시스템, 공고일 기준 유효)		필 수
6	수출증명서(최근 3개년)		필 수
7	표준재무제표(최근 3개년)		필 수
8	직전년도 재무결산기준 신용평가등급 확인서		필 수
9	국내외 특허, 실용신안, 의장(디자인) 등록원부 사본		필 수
10	국내외 인증서 사본		필 수
11	건강보험 가입자 명부		필 수
12	제출서류의 스캔파일 송부		필 수
13	공장등록증 사본**		선 택
14	협력기관 추천서***		선 택

* 사업비 편성 및 분담금 납부 예정인 경우 제출

** 지원신청서에 공장정보 기재한 경우 제출

*** 가점 기준에 해당하는 경우 제출