〈서식1〉

농식품 수출물류비 지원 신청서

(생산자 제출용)

1. 생 산 자
농 가 ․ 단체명				핸드폰
				e-mail
주 소	시․군 읍․면․동 리 번지
2. 수출업체
업체명				대표자
주 소	(e-mail : )
3. 수출내역
수출시기 (월별)	수출품목		수출국	수출물량		수 출 액
	품목	HS Code		kg	box	US$	천원
합계
4. 신청내역
총물류비금액		보조율 ( %)	신청액 (천원)	계 좌 번 호			예금주
원		원	천원	○○은행

2019년도 농식품 수출물류비 지원금을 위와 같이 신청합니다.

2019.       .         .

신청인 주  소 :

성  명 :                              (인)

붙임  1. (직수출일 경우) 수출신고필증 사본 및 선적확인서(BL) 각 1부.

2. 수출 농식품 납품실적 확인서(수출업체확인) 1부.

3. 수출계약서 사본 1부

4. 농가별 세부 내역서(신선농산물 수출시) 1부.

5. 품목제조보고서 및 원산지 증빙서류(가공농식품에 한함) 1부.

6. 사업자등록증, 통장사본, 사전 자진신고 서약서 각 1부.

7. 개인정보수집 및 이용에 관한 동의서(경기도, 화성시) 각 1부.

화성시장 귀하

〈서식3〉

수출 농식품 납품실적 확인서

(생산자·수출업체 공용)

수출 일자	시군	농 가 단체명	수출품목	수출국	수출물량		수 출 금 액
					kg	box	US$	환가액(천원)
합 계
월계
월계

주) 1. 농가·생산자 단체/수출업체가 각 1부씩 제출할 서류로 수출업체가 작성 및 확인

2. 수출신고필증에 의한 생산자별로 일자별 구분 작성

3. 수출물량은 B/L상 기재된 순중량을 기재

4. 중량은 kg단위 소수점 이하 절사

5. 일자별 수출신고필증상에 FOB금액과 당일 환가액을 기록

2019년 농식품 수출물류비 지원과 관련하여 위와 같이 납품 실적(사실)을 확인합니다.

2019.      .        .

확인자  수출업체명 :

주      소 :

대  표  자 :                        (인)

화성시장 귀하

〈서식4〉

농가별 세부 내역서

수 출 품 목	수 출 농 가 명		수출량 (㎏/BOX)	수출금액 (FOB)	농가수취 금 액
	주 소	성 명
계				＄	원

2019년 농식품 수출물류비 지원과 관련 하여 농가별 세부내역이 위와 같음을 확인합니다.

2019.        .          .

확인자  생산자단체명 :

주        소 :

대   표   자 :                   (인)

화성시장 귀하

〈서식5〉

사전 자진신고 서약서

당사는 수출물류비를 신청함에 있어 수출 후 식물검역 또는 잔류 농약 허용기준 초과 등으로 반송 또는 현지 폐기 된 건에 대해서는 절대로 사업비 지원신청을 하지 않을 것이며,

반송되어 재수출 된 물량에 대해 수출물류비를 수령한 경우에는 재수출 된 내역대로 사전에 재 정산 요청을 하겠습니다.

만일, 상기 건에 대해서 사전에 신고 또는 정산요청 없이 수출물류비를  수령한 경우 해당 사업비를 즉시 반납하고 어떠한 제재조치에도 이의가 없음을 서약합니다.

2019.    .    .

주              소 :

사업자등록번호 :

생산자단체·업체명 :

대              표 :                        (인)

화성시장 귀하

〈서식6〉

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

도정과 관련된 정확한 도민의 의견수렴, 행정절차 및 내용의 개선사항 수집, 도정추진 결과에 대한 만족도 조사 등 고객과의 원활한 의사소통 경로를 확보하여 최상의 서비스 제공을 목적으로 아래와 같이 귀하의 개인정보를 활용하고자 안내 합니다.

○ 개인정보 수집 항목은 신청서에 기재된 성명, 성별, 생년월일, 이메일 주소,

거주지주소, 전화번호, 소속기관 등입니다.

○ 개인정보의 이용범위는 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

○ 개인정보 활용은 수집목적 실현에 필요한 정보 제공, 의견수렴 및 설문조사에

한정됩니다.

○ 우리 도에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의

일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을

당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한

최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용 수 있으며, 개인정보 활용시 경기도      에서 제공 받았음을 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

본인은 경기도정 관련 사항에 대한 의견의 수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여 도의 다른 부서 및 도의 사업을 수행하는 위탁업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용하는 것에 동의합니다.

2019년     월     일

동의자    성 명                   (인)

경기도지사 귀하

〈서식7〉

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

시정과 관련된 정확한 시민의 의견수렴, 행정절차 및 내용의 개선사항 수집, 시정추진 결과에 대한 만족도 조사 등 고객과의 원활한 의사소통 경로를 확보하여 최상의 서비스 제공을 목적으로 아래와 같이 귀하의 개인정보를 활용하고자 안내 합니다.

○ 개인정보 수집 항목은 신청서에 기재된 성명, 성별, 생년월일, 이메일 주소,

거주지주소, 전화번호, 소속기관 등입니다.

○ 개인정보의 이용범위는 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

○ 개인정보 활용은 수집목적 실현에 필요한 정보 제공, 의견수렴 및 설문조사에

한정됩니다.

○ 우리 시에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의

일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을

당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한

최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용 수 있으며, 개인정보 활용시 화성시      에서 제공 받았음을 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

본인은 화성시정 관련 사항에 대한 의견의 수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여 시의 다른 부서 및 시의 사업을 수행하는 위탁업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용하는 것에 동의합니다.

2019년     월     일

동의자    성 명                   (인)

화성시장 귀하

〈서식8〉 - 원산지 증빙서류

국내산 원료농산물 구매실적

□ 품목별 구매내역

품 목	구매처	구매기간	구매내역		구매처별 연락처 (담당자명, 전화번호)
			물량(kg)	금액(천원)
합계

※ 구매내역에 대한 증빙이 가능한 자료 제출 : 매입계산서, 거래명세서, 세금계산서 등

첨부 : 국내산 원료농산물 거래내역 확인서

상기 국내산 원료 구매실적이 실제 구매내역과 상이할 경우 허위서류 제출에 따른 제재 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2019.        .          .

확인자  수출단체명(업체명) :

대  표  자 :                             (인)

화성시장 귀하

국내산 원료농산물 거래내역 확인서

□ 품목별 구매내역

품 목	거래기간	거래내역
		물량(kg)	금액(천원)
합계

구매자	업체명		대표자
공급자	업체명		대표자
	사업자번호
	주소
	담당자명		전화

상기 구매업체에 위와 같이 국내산 원료를 공급하였음을 확인합니다.

2019.        .          .

원료공급업체(거래업체)명 :

대  표  자 :                        (인)

화성시장 귀하