[붙임 2]

전문가 자문, 특허 출원‧인증 지원 신청서

□ 업체개요

업 체 명							대 표 자
자 본 금	백만원			매출액 (2018년기준)			백만원				설립년도		년
종업원수	명			대 지			㎡				건 물		㎡
지원분야	- 전문가 자문 ( )								- 특허 출원‧인증출원 ( )
희망 자문위원(※)	소속				직위					성명
주 소
주요생산품목
작 성 자	부 서 명							직장연락처
	직 위							휴대폰
	성 명							e-mail

※ 전문가 자문 신청기업은 자문 위원 신청서 반드시 제출

□ 지원 요청사항

지원요청과제명
지원요청사유 (애로사항 등)
지원소요기간 (예상)	최소 3개월에서 최대 5개월 이내 지원기간 조절 가능
지원 주요내용 (부족시 별지 사용)	<기업수요 맞춤형 기술지원 요청사항> - 과제의 목표 및 내용 - 과제의 필요성 및 우수성 - 과제 수행 능력 및 성과 활용방안, 기대효과 등 <귀사의 지원 요청내용을 구체적으로 작성하여 주십시오.>
지원 이후 계획

□ 자문위원

자 문 위 원 신 청 서

◌ 인적사항

성 명			주민등록번호			사진
소 속			직 위
주 소	자 택
	사무실	(Tel ) (Fax )
	H. P.		e-mail

◌ 주요 자격 및 경력

1. 학 력
기 간	학 교 명		학과명(전공학과)				학 위			졸업여부
2. 주요경력
기 간	직 장 명	업 종		근무부서		담 당 업 무			직 위
3. 자격․면허 취득현황
명 칭	발급일자				발급번호			발급기관
4, 현재 외부기관 컨설팅 활동현황
협회(기관)명
세부사업 참여분야
상기 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며 허위로 판명되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2019년 월 일 신청자 성 명 (서명) (재)경남테크노파크 원장 귀하