[붙임 1] 참가신청서

「투자유치를 위한 기업진단 및 전략수립」참가 신청서

기 업 명					사업자등록번호
대 표 자					업종
설립일자					홈페이지
전화번호					팩스번호
주소	본사
	공장
실무책임자		성 명			연락처
		직 위			E-MAIL
기업소개
주요거래처
경쟁브랜드
주요 아이템		(한글)	1.				2.
		(영문)	1.				2.
기업현황 ‘18년 12월말 기준		자본금				매출액			영업이익	수출액
		자 산		‘16년
		부 채		‘17년
		차입금		‘18년(E)
투자유치를 위한 기업진단 및 전략수립 지원사업을 신청하며, 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2019. 9. . 회사명 : 대 표 : (직인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

□ 주요아이템 소개

아이템	(한글) 제목을 기재해 주세요
	(영문) 제목을 기재해 주세요
아이템 이미지	이미지1	이미지2	이미지3
아이템 소개
아이템 경쟁력	(아이템 경쟁력, 특장점 등 기술)
국내외 주요성과	(최근 3년간 국내외 투자, 퍼블리싱, 매출, 수상경력 등 기술)

□ 기술성

기술의 개요
기술의 차별성 및 독창성	(타당성, 독창성, 차별성, 경쟁우위 등)
기술의 난이도 및 진입장벽	(지재권 등 보유기술의 보호 유무 등)

□ 기술인력 및 실적

기술인력 현황	성명	직위	나이	최종 학력	주요 경력

기술개발 및 관련실적 (3년 이내)	□ 기술개발실적 ( )건 □ 인증실적 ( )건
	* 이 란에는 최근 3년 내에 정부로부터 정책자금(연구개발자금 등)을 받은 경험이 있는 기술개발실적이 있으면 그 내용을 기술 하세요

□ 팀원 현황

조직도

□ 투자유치 경험 (투자유치 경험에 대해 상세히 기재해 주시기 바라며, 칸을 추가하여 작성하셔도 됩니다)

1	투자유치 년도, 투자 종류(프로젝트/지분 투자 등), 투자 금액, 투자처 등
2
3

개인정보 수집･이용･제공 동의서

소속기관

성명

직위

동의여부

서명

□ (필수)동의 / □ 거부

□ (선택)동의 / □ 거부

□ (필수)동의 / □ 거부

□ (선택)동의 / □ 거부

□ (필수)동의 / □ 거부

□ (선택)동의 / □ 거부

□ (필수)동의 / □ 거부

□ (선택)동의 / □ 거부

□ (필수)동의 / □ 거부

□ (선택)동의 / □ 거부

※ 본 지원신청서에 정보를 제공하는 인력 모두의 동의 여부를 기재해 주시기 바랍니다.

본인은 인천테크노파크(이하 ‘테크노파크’)의 “투자유치를 위한 기업진단 및 전략수립”과 관련, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

▶ [필수] 개인정보 수집 · 이용 동의

가. 수집･이용･제공 목적

- 인천테크노파크가 수행하는 “투자유치를 위한 기업진단 및 전략수립”에 따른 신청서 접수를 위해 최소정보를 수집

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 참가업체 대표자의 성명, 연락처, 이메일

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 이용목적 달성 시까지

▶ [선택] 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적
타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관	성명, 부서/직위, 연락처, 이메일, FAX	본 지원사업 운영 및 결과보고, 만족도조사, 청렴도조사 관련

※ 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 필수사항 거부 시 참가지원 접수 불가

2019년   월   일

(재)인천테크노파크 원장 귀하

『투자유치를 위한 기업진단 및 전략수립』

창업여부 확인서

성 명		창업일자
아이템명

□ 사업자 등록이력이 1회 이상 있는 경우 (유지, 폐업 모두 포함)

- 창업이력

구분	사업개시일	사업장 주소	폐업일	업태	종목	표준산업분류코드 (4자리 기입)
폐업	0000.00.00.	서울 서대문구 연세로 50	0000.00.00.	제조업	전자부품
유지	0000.00.00.	서울 성동구 왕십리로 222	-	서비스업	소프트웨어자문개발공급
계획

- 자가진단 (해당 사항에 동그라미)

사 례		창업여부	자가진단 (O표시)
A개인의 사업장이 폐업되고,	같은 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	조직병경 형태변경 위장창업
	같은 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A개인의 사업장이 폐업되지 않고,	같은 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	사업승계
	같은 장소에서 이종 업종의 B법인 설립된 경우	창 업
A법인의 사업장이 폐업되고,	같은 장소에서 동종 업종의 B법인 설립된 경우	조직변경 형태변경 위장창업
	같은 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A법인의 사업장이 폐업되지 않고,	같은 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	사업승계
	같은 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A개인의 사업장이 폐업되고,	다른 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	사업승계 법인전환
	다른 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A개인의 사업장이 폐업되지 않고,	다른 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
	다른 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A법인의 사업장이 폐업되고,	다른 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	사업승계 법인전환
	다른 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A법인의 사업장이 폐업되지 않고,	다른 장소에서 동종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
	다른 장소에서 이종 업종의 B법인이 설립된 경우	창 업
A개인이 기존 사업장을 폐업하고,	같은 또는 다른 장소에서 A명의로 동종 업종의 개인사업장을 설립한 경우	폐업 후 재창업
	같은 또는 다른 장소에서 A명의로 타인으로부터 승계받지 않고 이종 업종의 개인사업장을 설립한 경우	창 업
A개인이 기존 사업장을 폐업하고,	같은 또는 다른 장소에서 A명의로 타인으로부터 승계받아 이종 업종의 개인사업장을 설립한 경우	사업승계
A개인이 기존 사업장을 폐업하지 않고,	같은 또는 다른 장소에서 A명의로 동종 업종의 개인사업장을 추가로 설립한 경우	사업확장
	같은 또는 다른 장소에서 A명의로 이종 업종의 개인사업장을 설립한 경우	업종추가
A개인이 타인으로부터 승계 받지 않고 최초로 사업장을 설립한 경우		창 업
A개인이 최초로 사업장을 설립했지만 타인으로부터 승계 받은 경우		사업승계
< 창업 인정 기준 참고사항 >
1. 업종구분은 한국표준산업분류의 세분류(4자리)를 기준으로 함(한국표준산업분류 5자리 중 앞에서 4자리까지 일치하면 “동종업종”에 해당) 2. 신규사업장 정의(사업장이 기존사업장과 접하고 있더라도 별도의 경계(담, 출입문, 도로 등)을 두고 있어 사업장간 공정의 연속성이 없는 경우는 신규사업장에 해당) 3. “A명의”란 개인사업자로서 대표자가 동일한 경우를 말함

본인은 『2019년 창업기업 해외전시회 지원사업』 참여 신청과 관련하여 상기와 같이 창업여부를 확인합니다.

2019.   .    .

소속 :                 성명 :              (인)

인천테크노파크 원장 귀하