중소기업 공동직장어린이집 설치․운영 지원대상자 공모 신청서 (□우선지원 대상기업 5개소 미만 □우선지원 대상기업 5개소 이상)
대 표 사업주		사업장명			법인등록번호 ※개인사업자인 경우 사업자등록번호
		대 표 자
		사업장 주소	(전화번호 : )
사업주 단 체		명 칭
		소 재 지	(전화번호 : )
		참여기업수	대표사업장을 포함한 전체 사업장수	근로자수 (여성근로자수)		사업주단체 전체 근로자수 (사업주단체 전체 여성 근로자수)
		(고용보험법상) 우선지원 대상기업 여부				□ 해당 □ 미해당
어린이집 개 요		소 재 지 (설치예정지)				보육정원		명
위와 같이 중소기업 공동직장어린이집 설치․운영을 위한 지원대상자 선정 공모에 참가를 신청합니다.								수 수 료
								없 음
20 . . . 신청인(대표사업주) (서명 또는 인)
근로복지공단이사장 귀하
구비서류	1. 사업제안서 1부 2. 대표사업주 선정동의서(별지 제1호 서식) 및 서약서(별지 제2호 서식) 각1부 3. 대표사업주 법인등기부등본 및 사업자등록증 사본 각1부 4. 공동 운영협약서 또는 정관(별도의 단체를 구성한 경우에 한함) 1부 5. 공사비 산출내역서 1부(시설건립비, 시설전환비 융자․지원 신청의 경우에 한함) 6. 건물매매계약서 1부(시설매입비 융자․지원 신청의 경우에 한함) 7. 건물임차계약서 1부(시설임차비 융자 신청의 경우에 한함) 8. 교재교구비 산출내역서 1부(교재교구 지원 신청의 경우에 한함) 9. 건축물 관리대장 및 등기부등본(토지/건물) 각1부

대표사업주 선정동의서
대표사업주	사 업 주	성 명					법인 등록번호
	사 업 장 현 황	명 칭					고용보험 관리번호
		업 종					근로자수 (여성근로자수)
		소재지	(연락처 : )
참여 내용
	직장어린이집 등 설치‧운영 규정			[ ]제10조제1항		에 따라			[ ]직장어린이집			을
				[ ]제29조제1항					[ ]여성고용친화시설
	공동으로 설치 및 운영하기 위하여 상기 사업주를 대표사업주로 선정하고
				[ ]설치비용 융자신청					에 동의합니다.
				[ ]설치비용 지원신청
	20 . . . 신청인(대표사업주) (서명 또는 인)
참여사업주	사업(장)명	업 종	근로자수 (여성근로자수)		고용보험 관리번호			우선지원 대상기업 해당여부			성 명(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

서  약  서

본인은 중소기업 공동직장어린이집(□우선지원 대상기업 5개소 미만 □우선지원 대상기업 5개소 이상) 설치비 지원사업자 공모와 관련하여 근로복지공단에서 요구하는 제안서 등 제출서류를 성실하게 작성․제출하며, 만일 제출서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인된 경우에는 선정 취소(지원금 지급시 전액 반환)는 물론 관련 법규에 의한 어떠한 처분도 따를 것이며, 또한 선정 결과에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않겠음을 확인합니다.

20  년   월     일

사 업 주 단 체 :

대 표 사 업 장 :

대 표 사 업 주 :                    (인)

근로복지공단 이사장 귀하