1인 창조기업 선택형지원사업 신청서

기 업 명

대 표 자

법인등록번호

사업자등록번호

소재지

설립일자

년    월    일

전화번호

FAX번호

(   )     -

(   )     -

주생산품목

종업원수

지원사업비

(천원)

총액(A=B+C)

지원금(B)

기업부담금(C)

수행기업

수행기업명

수행기업 대표자

지원 분야	□마케팅/판로지원	□ 인증/지재권 지원	□ 디자인 제작 지원
	□ 장비 활용 지원	□ 역량강화 지원	□ 제품 개발 지원

기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 선택형 지원사업 신청서를 제출합니다.

2019 년     월     일

회 사 명 :

대 표 자 :               (서명 또는 인)

※ 첨부서류	:	1. 기업현황표, 2. 선택형사업 신청 세부과제별 내용,
		3. 사업자등록증, 4. 견적서, 타 견적서 (각 1부)

(재)경북테크노파크  귀중

성실의무이행서약서 (재)경북테크노파크가 지원하는 『1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업』에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다. 1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다. 2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다. 3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다. 4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공에 대해 적극 협조 ․ 응낙하겠습니다. 위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다. 2019년 월 일 회 사 명 : 주 소 : 대 표 이 사 : (서명 또는 인)
(재)경북테크노파크	귀중

사업 참여의사 확인서
사 업 명	1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업
신청기업		대표자
위의 사업 수행을 위하여 제출한 「1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업」 사업내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. 2019 년 월 일
신 청 기 업 :		대 표 자 : (인)
(재)경북테크노파크 귀중

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ (재)경북테크노파크 1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업 신청 접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항 목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항
보유․이용 기 간	위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1인 창조기업 지원센터 지원사업 업무 종료시까지 위 이용목적을 위해 보유·이용됩니다. 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 1인 창조기업 지원센터 지원사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업 참여에 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 재단법인 경북테크노파크(053-339-3345)
제공받는 자의 이용목적	￭ 1인 창조기업 지원센터 지원사업 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대표자	성명 : (서명)

2019 년   월   일

중복지원 금지 확약서
사 업 명	1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업
신청기업		대표자
「1인 창조기업 지원센터 선택형 지원사업」의 세부 추진사업에 참여한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부지원사업과 중복지원하지 않겠으며, 아울러 당 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다. 2019 년 월 일
신 청 기 업 :		대 표 자 : (인)
(재)경북테크노파크 귀중

기업현황표

□ 회사연혁

년 월	주 요 내 용 (설립, 상호/대표자변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등 주요사항 기재)

□ 매출 및 직원 현황

구 분			최근 3개년 실적 및 향후계획 (단위: 백만원, 명)
			20 년	20 년	20 년	20 년		20 년	20 년
						( )월 현재	년간
매출		총매출액
		수출액
직원		총인원
		기술/생산직

□ 주요 생산제품(상품 및 서비스) 개요

제품용도 및 특성 (상품 및 서비스 주요내용)
제품생산공정도	*주제품에 대해 기재하며, 비제조업의 경우 서비스 흐름도를 작성
시 장 상 황 (시장규모, 주요 수요처, 경쟁업체 현황 등)
기술품질경쟁력 (국내외 경쟁사 제품과 기술, 품질, 가격 비교)
수요전망 및 판매계획

* 필요시 항목별 별지 사용하여 작성

선택형사업 신청 세부과제별 내용

□ 희망 선택형 사업 프로그램

지원구분	□ 홍보물 제작 □ 언론매체 홍보 □ 검색엔진 마케팅 □ 전시회 참가 □ 기업,제품 인증 획득 □ 지식재산권 출원 □ 디자인 개발(포장, 제품, 브랜드 등) □ 전문장비 활용 (대학 및 연구기관 등) □ 시제품 제작 □ 전문교육 수강

□ 구체적인 애로사항

□ 선택형 사업 프로그램 성과 및 활용계획

신청 금액

선택형 지원사업의 성과

선택형 사업 프로그램 활용 계획

향후 목표