(서식①) 신청서

2019년 신사업 전략 수립을 위한 비즈니스 모델 발굴 지원사업 신청서

□ 일반현황

기업명(한글)

설립년월일

사업자등록번호

법인등록번호

소재지

본  점

(우 :       )

부설연구소

(우 :       )

영업형태

□ 법인    □ 개인사업자

업태

업종

□ 기계

□ 자동차부품

□ 금속재료

□ 화학화공

□ 환경/수질

□ 섬유

□ 전기전자

□ 바이오/식품

□ 의료기기

□ 정보통신

□ 건축/토목

□ 기타(    )

주요생산품

연구조직

형태

기업부설연구소

연구인력(명)

인정일

인정번호

대표자성명

성  명

이메일

전  화

휴대폰

실무담당자

성  명

부서/직위

연락처

(회사)

이메일

(H.P)

FAX

□ 경영현황

구분

2016년

2017년

2018년

매출액

백만원

백만원

백만원

수출액

백만원

백만원

백만원

고  용

명

명

명

위와 같이 □2019년 신사업 전략 수립을 위한 비즈니스 모델 발굴 지원사업□ 신청서를 제출하며, 상기의 신청사항 및 제출 서류의 내용이 허위로 밝혀질 경우 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2019년 월 일
업체명 :
대표자 :			(인)

(재)대구테크노파크 원장 귀하

활용목적(※ 해당항목 전부 체크표시)
□ 아이디어 발굴 □ 신제품(기술) 기획 □ 신제품(기술) 개발	□ 지식재산권 출원(등록) □ 중앙 기술개발과제 제안 □ 기타 ( )

※ 작성시 회색박스는 모두 삭제 후 제출(상세내용은 본 서식에 준하여 자유롭게 작성 가능)

1. 기업 소개

※ 기업 개요, 연혁, 성장과정, 사업현황 등

□ 기업 개요

❍

-

□ 기업 성장과정

❍

-

□ 사업현황

❍

-

2. 기술(제품) 소개

※ 기술(제품) 개요, 기능, 용도, 스펙(사양), 기술(제품)의 특징, 기술력, 차별성 등을

구체적이고 상세하게 작성

※ 선정평가 시 기술 및 제품에 대한 이해도를 높이기 위해 사진, 이미지, 기술자료(특허, 보고서 등) 등 활용하여 작성

□ 기술(제품)명 :

□ 기술(제품) 개요

❍

-

□ 기술(제품)의 특징

❍

-

3. 기술(제품)의 사업화 및 성장 가능성

※ 기술(제품)의 사업화를 위한 사전준비, 사업화 전략, 경쟁기업 또는 제품 대비 성장 가능성, 국내외 시장동향 등을 자유롭게 작성

□ 기술(제품)의 사업화 가능성

❍

-

□ 기술(제품)의 성장 가능성

❍

-

4. 지원 필요성 및 기타 필요(요청) 사항

※ 비즈니스 모델 발굴의 추진 배경, 필요성, 목적 등을 작성

※ 비즈니스 모델 애로사항 및 지원시 요청사항 등을 자유롭게 작성

□ 지원 필요성

❍

-

□ 기타 필요(요청) 사항

❍

-

(서식②)

2019년 신사업 전략 수립을 위한 비즈니스 모델 발굴 지원사업

우대사항 확인서

우 대 사 항	가산점	해당有
□ 장애인 고용율 준수기업 ○ 증빙 4대 사회보험 사업장 가입자 명부, 개인소지 장애인 복지카드 사본 ○ 의무고용대상(국가·지방자치단체, 상시근로자 50명 이상을 고용하고 있는 사업주)과 상관없음 ※ `18년 기준 민간사업주 장애인 의무고용율 : 2.9%	2점	( )
□ 고용친화 대표기업 ○ 근로환경개선 관련 수상 및 인증을 받은 기업*으로 아래 중 하나 이상을 충족하는 기업 *「우리지역 일하기 좋은 기업」(산업통상자원부), 「고용창출 100대 우수 기업」(고용노동부), 대구 고용친화 대표기업(대구광역시) 등	2점	( )
□ 청년(만 39세 이하) 및 여성창업자 기업 / 여성기업* * "여성기업"이란 여성이 소유하고 경영하는 기업으로서 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 기업	2점	( )
□ 최근 2개년 평균 매출액 10억원 이상	2점	( )
□ 중기업, 소기업, 소상공인이면서 제조기업	2점	( )
합 계	10점	( )
○ 우대사항 해당부분에 체크(∨) ○ 상기 가점기준에 따라 가점을 합산하되, 관련 증빙서류는 선정 후 제출
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2019년 월 일 신청기업명 : 대표자 : (인) (재)대구테크노파크 원장 귀하

(서식③)

신청 자격 적정성 확인서

사업명	2019년 신사업 전략 수립을 위한 비즈니스 모델 발굴 지원사업
기업명
검토 내용		해당有	해당無
□ 타 과제와의 유사․중복 여부
▸ 신청과제가 국가연구개발사업 등으로 기 추진되었거나 추진 중인 과제와의 유사․중복 여부
□ 참여제한 및 의무사항 불이행 여부
▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자가 접수 마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 부도 여부
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는지 여부
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록되었는지 여부
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는지 여부
▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식, 외부감사 기업의 경우 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적절”이 있었는지 여부
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2019년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

(서식④)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

2019년 신사업 전략 수립을 위한 비즈니스 모델 발굴 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2019년 신사업 전략 수립을 위한 비즈니스 모델 발굴 지원사업

○ 수집·이용 목적

- 사업참여 접수 및 심사, 추후 실적 취합, 만족도 조사, 국세청 사업자휴폐업 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인 및 기업(신용) 정보 항목
참여기업	기업명, 대표자명, 연락처, 재무제표 등

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 과제담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

년     월     일

신청기업명 :                 대표자 :             (서명 또는 인)

(재)대구테크노파크 귀하