(필수)혁신도시 공공기관 연계 육성사업(기업지원) 수혜기업 지원신청서
신청프로그램	지원희망 우선순위	대표산업분야	지원 기관명	신청 프로그램	지원내용	지원금액 (천원)	기업부담금 (천원)
1	스마트 에너지	충북테크노파크	시제품제작지원	○○○ 시제품 제작	9,900천원	1,100천원
2
3
계	9,900천원	1,100천원
* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력 * 지원금액 + 기업부담금 = 총사업비 이며, 부가세가 포함되지 아니한 금액임 * 부가세는 지원하지 않음
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2017년	2018년	2019년
매출액(내수+수출)
매출액 증가율
수출	수출액
수출액 증가율
주요품목
주요수출국
연구개발비
종업원수
고용현황 (2018년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
지식재산권 보유현황(건)	구분	특허	실용신안	상표권	디자인	프로그램	품종보호권
출원
등록
표준인증 보유현황	인증명	국가	취득일자	취득자명
최근 2년 내 기업지원 수혜이력	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
기대효과	매출액 (단위 : 천원)	고용 (단위 : 명)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2020년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)충북테크노파크원장 귀하

[붙임1. (필수) 수혜기업 신청서]

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 혁신도시 공공기관연계 육성사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리(해당 시) 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관, 테크노파크 및 주관‧참여기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2020년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 산업통상자원부장관 귀하

[붙임2. (필수) 수혜기업 개인정보 이용 동의서]

[붙임3. 수혜기업 상세계획서-시제품제작지원]

시제품제작지원 수혜기업 수요 상세기술서 ※ 추가자료 첨부가능
지원이 필요한 이유	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
지원받고자 하는 내용 및 범위	- 내부 장비 활용의 경우 지원받고자 하는 내용, 범위, 일정 등을 구체적으로 기술 - 외부 공급기관 활용의 경우 공급기관으로부터 지원받고자하는 내용 및 범위, 금액, 일정 등을 구체적으로 기술
지원받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)