양식 1		수혜기업 지원신청서

(필수)기업지원서비스사업 수혜기업 지원신청서
지역	부산
신청프로그램 (엑셀시트2)	지원희망 우선순위	대표산업분야	신청 프로그램	지원 기관명	제품명 (서비스명)	신청금액 (천원)	기업부담금 (천원)
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* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보 (엑셀시트1)	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		법인등록번호
설립일		기업형태	□ 법인	□ 개인
업태/업종명		KSIC 코드
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자 (엑셀시트1)	성명		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명) (엑셀시트1)	연도	2016년	2017년	2018년
매출액(내수+수출)
수출	수출액
주요품목
주요수출국
연구개발비
종업원수
고용현황 (2015년말 기준) (엑셀시트1)	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력* (엑셀시트3)	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2019년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 부산테크노파크원장(수행기관의 장) 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

(필수)기업지원서비스사업 수혜기업 수요 상세기술서(1~2p 이내) * 지원을 받고자 하는 제품(서비스)별로 작성(프로그램별 아님)
지원이 필요한 이유	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
지원받고자 하는 내용 및 범위	* 신청 프로그램별 작성 <신청 프로그램1> - 전문기관(전문가)으로부터 지원받고자하는 내용 및 범위, 금액, 일정 등을 구체적으로 기술 <신청 프로그램2> <신청 프로그램3>
지원받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 지역산업지원사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2019년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 산업통상자원부장관 귀하

(필수)기업지원서비스사업 수혜기업 연구개발 역량
기술경영 현황	다음 각 호 중 선택
	1. 공인된 기업 부설연구소를 3년 이상 운영 2. 공인된 기업 구설연구소를 3년 미만 운영 3. R&D 전담조직 또는 어느 정도의 개발전담인력이 있음 4. 기술개발인력 또는 부서는 있으나 실제 연구개발수행은 하고 있지 않음 5. 연구개발인력 없음
연구개발 투자현황 (백만원, %)	매출액(a)		연구개발비(b)					연구개발투자비율(b/a*100)
지식재산권 보유현황(건)	구분	특허	실용신안			상표권		디자인		프로그램			품종보호권
	출원
	등록
개발인력 현황(명)	구분	특급기술자		고급기술자			중급기술자		초급기술자		기타
	인원
표준인증 보유현황	인증명						국가		취득일자		취득자명
수익성 (백만원, %)	구분	전기(2017년)(a)			당기(2018년)(b)				증가율((b-a)/a*100)
	매출액
	수출액
2019년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인)

* 연구개발 투자현황

- 매출액 대비 연구개발 투자액을 말하며, 회계처리상 자산으로 처리하는 개발비(재무상태표), 제조원가명세서상의 연구개발비, 손익계산서상의 경상개발비(판매비 및 일반관리비)로 처리하는 모든 지출액을 의미함

* 지식재산권 보유현황

- 실용신안의 경우 출원일을 기준으로 선등록제도에 따른 등록 또는 등록유지취지가 기재된 증명서 제출 가능

- 실용신안의 경우 출원일을 기준으로 심사후등록제도에 따른 출원 또는 등록 가능

- 해당 지식재산권 제출증빙 필요

* 개발인력현황(연구개발인력의 전문성 기준표 참고)

- 대표이사, 회사의 기술개발 전체를 담당하는 총괄책임자(예. 연구소장)은 제외

- 연구개발인력 뿐만 아니라 생산기술인력(공정기술, 품질관리 등)도 포함

- 개발인력은 실질적 상주 개발인력으로 검토하며, 외주개발의 개발인력은 사내인력만 인정

※ 연구개발인력의 전문성 기준표

구분	판 단 기 준
특급 기술자	▪ 해당기술분야의 기술사 자격 취득후 4년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 기사 자격 취후 10년이상 해당기술분야의 업무를 수행 ▪ 해당기술분야의 산업기사 자격 취득후 13년이상 해당기술분야의 업무 수행	▪ 해당기술분야의 박사학위를 취득후 3년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 석사학위를 취득후 9년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 학사학위를 취득후 12년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 전문대학을 졸업한 후 15년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 고졸이하 학력자로 18년이상 해당기술분야의 업무 수행
고급 기술자	▪ 해당기술분야의 기술사 자격 취득후 1년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 기사 자격 취득후 7년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 산업기사 자격 취득후 10년이상 해당기술분야의 업무 수행	▪ 해당기술분야의 박사학위를 취득후 3년미만 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 석사학위를 취득후 6년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 학사학위를 취득후 9년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 전문대학을 졸업한 후 12년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 고졸이하 학력자로 15년이상 해당기술분야의 업무 수행
중급 기술자	▪ 해당기술분야의 기술사 자격 취득후 1년미만 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 기사 자격 취득후 4년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 산업기사 자격 취득후 7년이상 해당기술분야의 업무 수행	▪ 해당기술분야의 석사학위를 취득후 3년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 학사학위를 취득후 6년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 전문대학을 졸업한 후 9년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 고졸이하 학력자로 12년이상 해당기술분야의 업무 수행
초급 기술자	▪ 해당기술분야의 기사 자격 취득후 1년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 산업기사 자격 취득후 4년이상 해당기술분야의 업무 수행	▪ 해당기술분야의 석사학위를 취득후 3년미만 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 학사학위를 취득후 3년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 해당기술분야의 전문대학을 졸업한 후 6년이상 해당기술분야의 업무 수행 ▪ 고졸이하 학력자로 9년이상 해당기술분야의 업무 수행
기 타	▪ 위 각호에 해당되지 아니하는 자	▪ 위 각호에 해당되지 아니하는 자

양식 2		상품기술서

상품 기술서
공급 업체	상품명 국문
	상품명 영문
	소비자가	원	공급가		원		1일 생산량		개
상품 상세 설명서	이미지	이미지 첨부 필수(용량제한시, 첨부파일로 제출)
	규 격	구 성		재 질				SIZE
	개 요
	특 징 ㆍ 차별성
	안 전 인증서 및 특 허 표창장

[첨부 1]

각종 해외 인증서 현황

※ 현재 유효한 인증서에 한해 제출, 의장 및 상표등록증은 인정하지 않음

※ 증빙서류(인증서 사본 등) 첨부 필요

연 번	제 목	발행국가/기관	발행일자 (년월일로 기재)	유효기한 (년월일로 기재)
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[첨부 2]

수출 진행 실적 현황

※ 최근 3년간 수출 실적 사항 작성(서식에 관계없이 기업의 작성 편의에 맞춰 작성 가능)

※ 증빙서류(수출 실적 증명서) 첨부 필요

연 번	수출품목	수출 국가(기업)	수출액	비고
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