[서식 1] 기업 신청서

『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』

기  업  신  청  서

기업 현황	기 업 명		대표자명
	설립일	년 월 일	기업형태	■ 법인 □ 개인
	사업자등록번호	-	법인등록번호	-
	소 재 지 (주소)
	업 종		상시인원	명
	자본금	천원	매출액	천원(‘18)
	주생산품		직수출액	천원(‘18)
총괄 책임자	성 명		전화번호	( ) -
	핸드폰	( ) -	E-mail	@
실무 담당자	성 명		전화번호	( ) -
	핸드폰	( ) -	E-mail	@
기업 구분		□ 중소기업 □ 중견기업 □ 기타 ( )
「융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업 시행계획 공고」에 따라 융복합 소재부품 기술개발 및 실증연구를 위한 서비스 지원을 받기 위해 사업에 참여하고자 신청합니다. 20 . . . 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 한국화학융합시험연구원장 귀하

1. 제품명	본 사업을 통해 개발하고자 하는 제품명을 작성
2. 지원요청 항목 (복수선택 가능)	융복합 부품 및 소재개발		□ 장비공동활용 □ 기술개발 연계 시험분석평가
	신뢰성 향상		□ 인증획득용 시험분석평가 □ 신뢰성 평가 □ 고장분석, 원인분석 □ 신뢰성 기술 컨설팅
	실증연구		□ 소재개발 테스트베드 활용 □ 시제품 제작
3. 바우처 요청금액 (지원금+민간부담금)	요청금액	000천원			=	지원금	000천원	+	민간부담금		000천원
	지원항목*)			세부 요청 내용						요청금액(천원)
	장비공동활용지원
	시험분석평가
	테스트베드 활용
	시제품제작
	합 계
	* 지원항목 작성 시 상기 2. 지원요청항목에서 선택한 항목과 일치되게 작성 * 한국화학융합시험연구원에 상기 요청 내용의 가능 여부를 문의

수 행 계 획 서

사업 수행 계획은 개조식으로 8~10 page로 작성

1. 제품 내용

ㅇ 명칭 및 주요구성 (사진)

ㅇ 용도 및 주요기능 : 용도, 주요기능 및 스팩 등

ㅇ 제품의 혁신성, 시장성, 4차 산업혁명 및 융복합 등 정부정책과의 부합성

2. 필요성

ㅇ 개발대상제품의 기술 수준 및 국내외 동향에 대해 기술

- 대상제품의 선진국대비 기술(신뢰성 수준, 실용화 수준 등) 수준에 대한 기술

- 수요기업(소비자)이 요구하는 신뢰성 수준과 해당제품의 신뢰성 수준

- 필드고장현황 및 이로 인한 피해 상황

예시) - 제품 고장율 분석 결과 제품출시 이후 6개월까지는 경쟁제품과 유사한 2% 고장율 이지만 제품출시 3년간
고장을 분석시 고장율 차이가 심한 상태로 선진사 대비 시장진출 경쟁력이 미흡

3. 실증화 및 신뢰성 향상 목표

ㅇ 본 사업 지원을 통해 기대되는 기술적 향상 목표(정량적)에 대해 기술
- 실증화, 신뢰성 수명 향상, 필드 불량률 감소 등

현재 수준	목표수준
(정성적 기술 예시) “임플란트의 후처리 기술이 적용되었으나 아직 기계적 특성의 평가가 진행되지 않은 상태“ (정량적 기술 예시) “단전지 수명 : xxx Cycle / 80% 이하“ “시스템 효율 : xxx 충방전 / 95% 이하“	(정성적 기술 예시) “... 하중 부여횟수 xxx만회를 견디는 하중을 피로한도로 하며, 이때 피로한도가 xxxN 이상에서 파절, 변형, 군열의 발생이 없어야 함“ (정량적 기술 예시) “단전지 수명 : xxx Cycle / 80% 이상“ “시스템 효율 : xxx 충방전 / 95% 이상“

ㅇ 중장기 신뢰성 향상 로드맵 작성

4. 지원 요청 내용

ㅇ 사업을 통해서 기업이 수행기관으로부터 지원 받고자하는 내용을 작성

- 실증화 및 신뢰성 향상을 위한 주요 연구 내용

- 수요기업의 요구수준 충족을 위한 방안

지원항목	세부 요청 내용	기대효과
장비공동활용지원
시험분석평가
테스트베드 활용
시제품제작
....

※사업비 지원항목에 대한 개별적 효과 작성

ㅇ 지원결과물(보고서, 성적서, 시제품 등) 의 주요 활용방안에 대해 기술

- 신제품 설계, 국내외 인증, 수요기업 제출, 제품 홍보 등

5. 사업화 계획

ㅇ 해당 제품의 국내외 수급 동향(해외 시장규모, 국내 시장규모)

ㅇ 사업화 역량, 제품의 상용화 가능성, 시장진입 전략 등 사업화 추진 계획

6. 기대효과

ㅇ 본 사업을 통해 기대되는 기술적, 경제적, 사회적 효과에 대해서 서술

- 수입대체, 매출 및 고용 증대, 수출확대, 비용절감 등 경제적, 산업적 파급효과 기술(관련산업 전체 시장이 아닌 제안한 품목과 직접 관련된 시장으로 한정)

- 국내외 기술 수준 및 경쟁사 대비 기술경쟁력 확보 효과 제시

- 일자리 창출, 에너지 비용 절감, 친환경 등 사회적 파급효과 작성

ㅇ 경제적 효과(필수 작성)

구 분		기술지원 前	기술지원 後	증 감
매 출 증 대	내 수	백만원/년	백만원/년	백만원/년
	수 출	백만원/년	백만원/년	백만원/년

※ 과제 종료 후 경제효과 자료 요구 예정

[서식 2] 신청기업 서약서

『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』

신 청 기 업 서 약 서

본인은 『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』과 관련하여, 바우처 신청서 및 수행계획서를 신의성실에 입각하여 작성․제출하며, 동 사업에서 정한 제반사항을 준수하여 사업을 수행하겠습니다.

아울러 소재부품기업의 혁신역량 강화라는 동 사업목적에 반하여, 사업 수행 및 부정한 방법으로 위반할 시에는 지원중단, 참여제한, 사업비 환수 등 그에 상응한 제재 조치에 따르겠음을 서약합니다.

20   년   월   일

사 업 장 주 소 :

회    사    명 :

사업자등록번호 :

대    표    자  :                   (인)

[서식 3]  개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서
소속기관	성명	직위	주민등록번호	자필서명
＊총괄책임자 및 실무담당자 필수 작성 1. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 산업기술혁신사업과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성관리 라. 국가연구개발사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함

※ 외국인의 경우 주민등록번호를 외국인등록번호로 대체 가능하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능