붙임 3		2020년 삼성전자 기술나눔 특허활용계획서(제출용)

Ⅰ		신청기업 일반현황
기업명					대표자
주 소
사업자 등록번호					전화번호
업종					기업유형		□ 중소기업 □ 중견기업					□ 벤처기업
주요 생산품목
총 자산	2019년 ( 백만원)				자본금		2019년 ( 백만원)
매출액	2019년 ( 백만원), 2018년 ( 백만원)
법인등록일
회사연혁	날 짜				주요내용(연구소설립, 수상, 인증획득 등 주요사항)
	0000년 00월 00일
지식재산권 보유수 (출원포함)	특허권						실용신안권
인력현황 (단위:명)	기획 관리직		마케팅·영업					연구개발직			생산직
			국내	해외
담당자	성명					직위
	부서					전화번호
	휴대폰					E-MAIL
상기 신청기업은 산업통상자원부가 제시하는 기술나눔 조건에 동의하며, 해당기술에 대한 기술나눔을 신청합니다. 상기사항은 사실과 틀림없으며, 만약 사실과 상이한 경우 기술나눔 대상 선정이 취소될 수 있음을 확인합니다. 2020년 월 일 기업명: 대표자: (인) 산업통상자원부장관 귀하

Ⅱ		희망 특허기술 목록
출원번호			등록번호
권리자	삼성전자		국가	대한민국
특허기술명 (발명의 명칭)
출원번호			등록번호
권리자	삼성전자		국가	대한민국
특허기술명 (발명의 명칭)
출원번호			등록번호
권리자	삼성전자		국가	대한민국
특허기술명 (발명의 명칭)
출원번호			등록번호
권리자	삼성전자		국가	대한민국
특허기술명 (발명의 명칭)
출원번호			등록번호
권리자	삼성전자		국가	대한민국
특허기술명 (발명의 명칭)
출원번호			등록번호
권리자	삼성전자		국가	대한민국
특허기술명 (발명의 명칭)

※ 활용을 원하는 다수의 특허를 아래의 양식에 맞추어 기입하시기 바랍니다. 기술요약서는 KIAT 홈페이지 공고에서 확인 가능합니다. (희망 특허기술 최대건수는 제한 없음)

Ⅲ		희망 특허기술 활용계획
활용방안	해당 특허를 이용한 구체적인 세부 활용 계획 및 방안 기재 해당 특허를 이용한 신청기업의 제품 또는 기술과의 연계 방안 등 기재
사업화 추진계획 및 전략	해당 특허를 활용하여 추진할 사업화 계획 및 세부전략 기재 (국내 생산 및 판매, 해외진출 등)
제품 개발 및 판매 실적	해당 특허와 관련된 제품 개발/출시 이력 또는 판매 실적 기재

※ 분량 제한 없음

개인정보 조회 및 제3자 제공 동의서
신청기업				대표자
본인은 산업통상자원부 또는 한국산업기술진흥원이 기술나눔 사업과 관련하여 다음과 같이 정보를 수집․이용하며 제3자 제공하는 것에 동의합니다. 1. 수집․이용 목적 ① 기술나눔 대상기업 자격 검토 - 신청기업 및 대표자의 정부연구개발사업 참여제한 여부, 신청기업 대표자의 신용거래불량 여부 확인 ② 기술나눔 대상기업 선정을 위한 사무 - 기술이전(권리양도 또는 실시권허여) 기관(기업)의 기술나눔 대상기업 검토 및 기술이전절차 처리, 기술나눔 확정을 위한 업무추진 ③ 기술나눔 대상기업 선정에 따른 이전기술의 사업화 활용현황 및 성과 분석을 위한 한국산업기술진흥원 또는 한국산업기술진흥원으로부터 위탁 받은 제3자의 설문조사 실시 2. 수집․이용하려는 개인정보 ① 한국산업기술진흥원 - 이름, 주민등록번호, 직장 전화번호, 휴대 전화번호, 전자우편주소, 직장주소, 채무불이행 등 신용불량자 등록사항 ② 기술이전 또는 기술나눔 성과조사 기관(기업) - 이름, 직장 전화번호, 휴대 전화번호, 전자우편주소, 직장주소 3. 정보의 보유 및 이용 기간 ① 한국산업기술진흥원 : 기술나눔 대상기업으로 선정된 해 이후 5년간 ② 기술이전 기관(기업) : 기술나눔 대상기업 검토부터 기술이전절차 완료시까지 ③ 기술나눔 성과조사 기관(기업) : 기술나눔 성과조사 완료시까지 2020 년 월 일
신청기업	기업명		법인등록번호 (사업자등록번호)		법인인감 날인
신청기업 대표자	성명		주민등록번호		대표자 서명
※ 대표자가 복수인 경우 개별 동의 필요 (칸 추가 또는 동일 칸에 기입) 산업통상자원부장관 귀하