붙임 5	제출서식(안)

<서식 제1호> 사업신청서

물산업 혁신기술 R&D 지원사업 신청서
사업(과제)명
사업 (연구) 개요		사업목적
		사업기간	’2026. 00. 00. ~ ’2026. 00. 00. ( 개월)
		장 소	물산업 미니클러스터(서남물재생센터)
		사업규모	※연구에 필요한 설비 설치 규모 및 부지 면적 기재
		필요 인프라	※필요 전기, 하수, 슬러지 등 연구를 위해 필요한 사항 기재
		주요내용
		사 업 비	천원
신청기관	기 업 명			사업자등록번호
				법인등록번호
	주 소	(우편번호 ) ※ 도로명 주소 기재		전화
				팩스
				홈페이지
	대표자	성명		생년월일
		직위		사무실 전화번호
		휴대전화		E-mail
	실무 담당자	성명		생년월일
		직위		사무실 전화번호
		휴대전화		E-mail
물산업 혁신기술 R&D 지원사업에 지원하기 위하여 거짓없이 신청서 및 첨부서류를 작성하여 신청합니다. 2026년 월 일 신청단체명 : 직 인 서울특별시장 귀하 ※ 지원 신청시 첨부서류 1. 기업소개서 2. 사업계획서 3. 확약서 4. 개인정보 제공·이용 동의서 5. 국세·지방세 완납 증명서

<서식 제2호> 기업소개서

기업소개서

기업명						설립년월일
주 소	(우편번호 )
대표자	대표전화					FAX
	휴대폰					E-Mail
홈페이지				업태/종목		주생산품
등록사항	법인등록번호
	사업자등록번호
회사연혁
조직현황	ㅇ 인력현황(총 직원수, 상시인력 수 기준) ㅇ 기구현황(조직도 도식화, 조직별 주요기능 및 인력) ㅇ 기업부설 연구소 보유 현황, R&D 전담부서 보유 현황 등 기재
연구실적

<서식 제3호> 연구계획서

물산업 혁신기술 R&D 지원사업 연구계획서

【단 체 명 :              (대표 :       )】

□ 사업개요

기 업 명
연 구 명
연구기간						연구 수행 장소
연구대상	1·2차 처리수, 슬러지처리 등					연구인원 (실인원수)
연구목적	ㅇ ㅇ ㅇ
사업내용	세부사업명			주 요 내 용
				ㅇ ㅇ ㅇ
				ㅇ ㅇ ㅇ
				ㅇ ㅇ ㅇ
예 산 (총사업비)	천원
사업비 구성	인건비	천원 ( %)	장비·재료비		천원 ( %)	연구 활동비	천원 ( %)		설치비	천원 ( %)
									철거비	천원 ( %)

□ 연구추진계획

1. 연 구 명 :

2. 추진배경

◦

◦

3. 연구목적

◦

◦

-

성과지표	지표 측정방법	목표치

4. 기술개요

◦ 기술(설비)명 :

◦ 기술(설비) 개요

-

-

◦ 기술(설비) 관련 동향

-

-

◦ 기술(설비) 차별성 및 우수성

-

-

5. 연구추진 기간 :

6. 연구 추진계획

ㅇ 현황 및 실태

-

※ 사업 추진의 계기가 된 구체적인 상황과 실태를 구체적인 데이터 등을 통해 제시

ㅇ 문제점 및 원인분석

-

※ 현황 및 실태를 바탕으로 문제점과 원인을 진단하여 제시

ㅇ 연구추진 방향

-

※ 문제점을 개선 또는 해결하기 위한 사업의 추진 방향 제시

ㅇ 세부 추진 계획

세부연구명	세부추진내용	추진일정
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~
	․ ․ ․	․ ~ ․ ~
	․ ․ ․

세부연구명	진도율(개월)
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

ㅇ 참여 인력 역할

참여 연구원	담당업무	비고
	․ ․ ․
	․ ․ ․
	․ ․ ․

7. 연구비 구성

ㅇ 총사업비 : 000천원

(단위 : 천 원)

합계	인건비	장비·재료비	연구활동비	설치·철거

8. 기대효과

ㅇ 사회적 기여도(물재생센터 현안문제 해결 등)

-

-

※ 연구 수행에 따른 물재생센터 현안문제 해결 등 파급효과 등을 기술

ㅇ 기업 역량 발전에 대한 기여도

-

-

※ 연구 수행으로 단체 자체의 역량 강화에 어떠한 도움을 줄 수 있는지 등을 기술

※ 사업추진에 따른 물재생센터 현안문제 해결 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

9. 사업화 계획 ※ 상용화, 제품화 등

ㅇ 특허 및 지식재산권 출원 계획 등

-

ㅇ 제품 홍보 계획 등

-

<서식 제4호> 확약서

확 약 서

ㅇ 사업명 : 물산업 혁신기술 R&D 지원사업

본 단체(법인)는 공고문 확인 후 사업신청서 및 일체 서류를 사실에 근거하여 작성하였으며, 이에 따른 법률적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다.

또한,「물산업 혁신기술 R&D 지원사업」의 사업추진과 관련된 서울시 방침에 이의가 없으며, 참여 기관(과제) 선정 방법 및 심사기준에 의한 결과에 대해서도 어떠한 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

2026년    월    일

단체(법인)명 :
주 소 :
대 표 자 :	(인)

서울특별시장 귀하

<서식 제5호> 개인정보 수집·제공·이용 동의서

개인정보 수집․제공․이용 동의서

신청사업명

물산업 혁신기술 R&D 지원사업

기  업  명

대 표 자

본인은「물산업 혁신기술 R&D 지원사업」신청서 제출 관련, 과제 평가 및 선정을 위하여 개인정보보호법 제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공 및 이용에 동의합니다.

2026 년        월        일

단체(기업)명           대표자           (직인)

서울특별시장 귀하

□ 개인정보 수집‧이용

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
- 개인식별정보 그 외 소속, 학력, 경력 국가연구개발사업의 참여 제한 여부 등	지원사업 과제(기업) 신청서 접수 및 평가 등 소관업무 수행에 필요	3년

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?         □ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공

제공 받는자	서울물재생시설공단 물재생연구소 (대행기관), 중앙정부, 서울시 감사
제 공 정 보	성명, 생년월일, 직장, 연락처, 학력, 경력, 국가연구개발사업 참여제한 여부 등
기 간	市 보유기간과 동일

제3자 제공 동의에 동의하십니까?                    □ 동의함       □ 동의하지 않음

【 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 】

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 귀하가 속한 기관․단체의「서울시 물산업 혁신기술 R&D 지원사업」사업자 선정에 불이익을 받으실 수 있습니다.

개인정보 이용(수집·제공·조회) 동의자 목록

□ 참여 연구원

연번	소속	직책/직위	성명	생년월일	서명

서울특별시장 귀하

※ 동의 당사자는 반드시 상기『개인정보 수집․제공․이용 동의서』에 기재된 수집·제공 및 이용 내용을 확인하여 숙지한 후 반드시 본인이 직접 서명하여야 함.