[붙임2] 통합신청서(양식)

2020년도 보건산업 혁신창업 및 중소벤처기업 지원사업 사 업 신 청 서
신청기업 ․ (관) 개요	기업(관)명				주요제품(서비스)
	사업자등록번호				설립연도
	대표자	이 름			생년월일		19 . . .
		학 위	□박사 □석사 □학사		성 별		남 / 여
		자격(면허)	□의사 □한의사 □약사 □간호사 □기타( )
	주 소		우편번호( )
	신청기업 현황 (2019. 12기준)		매출액		종업원 수			자본금
			백만원		명			백만원
	총괄 책임자	소속		성명			직위
		TEL		FAX			E-mail
	실무 담당자	소속		성명			직위
		TEL		FAX			E-mail
	가산점 적용사항 ※해당사항에 (√) 표시		가산점 항목						해당사업
			□ 보건신기술(NET) 인증기업						2, 3, 4
			□ 벤처기업 확인 (중소벤처기업부)						1, 8, 9, 10, 11
			□ 중소기업 확인 (중소벤처기업부)						1, 8, 9, 10, 11
			□ 사회적기업 (고용노동부)						8, 9, 10, 11
			□ 한국보건산업진흥원 창업도약패키지사업 참여기업						8, 9, 10, 11
			□ 혁신형 제약기업 인증기업						1, 8, 9, 10, 11
			□ 여성기업 확인 (중소벤처기업부)						8, 9, 10, 11
			□ 장애인기업 확인 (중소벤처기업부)						8, 9, 10, 11
지원과제 (※ 해당사항에 (√) 표시)		보건산업 기업 대상	□ 1. 제약산업 전주기 글로벌 진출 강화 지원 □ 2. 국산의료기기 신제품 사용자 (의료기관) 평가 지원-의료기기 □ 3. 의료기기 사용적합성 평가 지원 □ 4. 의료기기 신흥국 시장진출 및 글로벌 협력 지원
		보건산업 기관 대상	□ 5. 바이오헬스 기술발굴 코디네이팅 지원 □ 6. 보건의료 TLO 국내 기술중개 전문가 활용지원 □ 7. 산․학․연․병 공동연구회 운영지원 사업
		상시지원	□ 8. 보건산업 기술가치평가 지원 □ 9. 보건산업 창업기업 시제품 제작 지원 □ 10. 보건산업 특허전략(IP-R&D) 컨설팅 지원 □ 11. 보건산업 사업화(제품화-인허가) 컨설팅 지원 □ 12. 혁신창업멤버스 지원 □ 13. 해외제약전문가 및 GPKOL 컨설팅 지원
사업비 (백만원)			총 액(C=A+B)		정부 지원금 (A) (지원신청금)			민간부담금 (B)
			백만원		백만원			백만원
◦본 사업신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. ◦상기 신청인은 공고문 및 관리기관의 모든 안내 및 요청 사항을 준수하면서 이 지원 사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 신 청 인(대표) : (서명 또는 인) 한국보건산업진흥원장 귀중
제출서류는 반환하지 아니하며, 심사를 위한 경우를 제외하고 신청자의 동의 없이는 신청 서류의 내용을 공개하지 않습니다.

<신청서 작성 요령>

1. 기업명 : 사업자등록증상 회사명 기재 (법인사업자의 경우 ㈜가 앞/뒤인지 확인)

2. 주요제품(서비스)

- 기업은 주력제품(서비스) 기재 / 기관의 경우 소속기관 유형을 기재(예, 대학)

3. 사업자등록번호 :

- 사업자등록증상 번호를 기재 / 본점이 아닌 지점, 연구소의 경우 신청명의의 사업자등록번호를 기재

4. 설립연도 : 연단위 까지만 기재 (예, 2000년)

5. 대표자 : 해당사항 기재 및 □안에 √체크

6. 주  소 : 해당 사업장의 소재지가 다수인 경우, 우편물을 받을 수 있는 주소 기재

7. 현  황 : 2019년도말 기준으로 작성 (※보건의료TLO는 작성 불필요)

8. 총괄책임자 : 과제의 총괄책임자 기재(실무담당자 부재시 총괄책임자에게 연락)

9. 실무담당자 :

- 과제 담당자 기재(본 사업과 관련한 실무담당자

- 과제와 관련된 모든 연락은 실무담당자에게 연락됩니다.

10. 가산점 적용사항

- 해당하는 항목에 √체크하고, 신청서 제출시 인증서, 협약서 등 증빙 제출

11. 지원과제

- 지원받고자 하는 사업에 √체크

- 신청서 접수 후 지원과제는 변경 불가, 신청시 반드시 확인

12. 사업비 : 지원신청 사업비를 기재

- 신청금액 한도는 각 세부사업별 RFP 참조