붙임 2. 한국생명존중희망재단 데이터 이용신청 서류 서식

【별지 제1호 서식】

자료이용 신청서

연구명	예) 자살사망자가 경험하는 주요 스트레스 요인의 지역 간 차이 분석
연구진	연구책임자		소속/직위	(연구책임자의 소속 및 직위)
			연락처	(상시 연락가능한 연락처 기재)
			이메일
	공동연구자	※해당자 모두의 성명(소속)을 기재
	연구보조원	※해당자 모두의 성명(소속)을 기재
요청 데이터명	경찰 수사기록 자살사망 전수조사 데이터
	※ 1개의 데이터만 요청 가능하며, 2개이상 필요시 담당부서에 문의. ※ ‘[참고5] 경찰 수사기록 자살사망 전수조사 자료이용 신청서’를 붙임 파일로 첨부하여야 함.
활용목적	□ 학술 연구 □ 정책연구 □ 기타 ( )
첨부문서(필수)	1. 개인정보수집·이용동의서 1부 2. 보안서약서 1부 3. 연구계획서 1부 4. 기관생명윤리위원회 승인연구계획서 및 결과통지서 각 1부
유의사항	※ 보안서약서‘재단 데이터 이용과 관련한 보안유지 및 준수사항’반드시 확인 ※ 이용을 신청하는 자료가 지나치게 많은 경우, 신청항목을 결합했을 때, 혹은 신청항목과 다른 정보를 결합했을 때 개인 식별이 가능하다고 판단될 경우 자료 제공이 어려울 수 있음.

년      월      일

연구책임자 :                 (서명 또는 인)

한국생명존중희망재단 이사장 귀하

【별지 제2호 서식】

연구계획서

연구명

예) 자살사망자가 경험하는 주요 스트레스 요인의 지역 간 차이 분석

연구진

연구책임자

소속/직위

(연구책임자의 소속 및 직위)

연락처

(상시 연락가능한 연락처 기재)

이메일

공동연구자

※해당자 모두의 성명(소속)을 기재

연구보조원

※해당자 모두의 성명(소속)을 기재

연구기간

년     월     일 ~          년     월     일

연구주제

□  예) 자살사망자의 주요 스트레스 요인 확인

연구목적

□  예) 지역맞춤형 자살예방정책의 근거 마련

연구내용/방법

○ 작성 시 유의 사항

1. 심의 자료로 이용되오니 자살사망자 재단 데이터 활용방법을 중점으로 1 페이지 이내로 작성해 주시기 바랍니다.

2. PDF파일로 저장 부탁드립니다.

3. 양식 변경 금지

예)

□ 대상자 정의

□ 분석방법

기대효과/

활용방안

예)

□ ~에 근거자료로 활용 가능함

□ ~을 위한 정책 제안으로 활용 가능함

【별지 제3호 서식】

개인정보수집·이용동의서

작성자	□ 연구책임자 □ 공동연구자 □ 연구보조원

※ 이 동의서는 연구책임자, 공동연구자 및 연구보조원별로 각각 작성하여 제출해야 합니다.

한국생명존중희망재단은「개인정보보호법」제15조에 따라 연구 및 보고서 작성을 위한 자료 제공과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집․이용하고자 아래와 같이 관련 사항을 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

- 한국생명존중희망재단에서 보유하고 있는 재단 데이터 제공, 심사, 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 연구자(연구책임자, 공동연구자, 연구보조원): 성명, 생년월일, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 거주지주소, 국적

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 3년

4. 귀하는 재단 데이터의 제공과 관련하여 한국생명존중희망재단이 귀하의 개인정보를 수집․이용하는 것에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우에는 요청자료를 제공받지 못할 수 있습니다.

□ 동의함            □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년     월      일

동의인                   (서명 또는 인)

한국생명존중희망재단 이사장 귀하

【별지 제4호 서식】

보안서약서

작성자

□ 연구책임자         □ 공동연구자         □ 연구보조원

※ 이 보안서약서는 연구책임자, 공동연구자 및 연구보조원별로 각각 작성하여 제출해야 합니다.

연구명

소속/직위

생년월일(6자리)

성명

국적

연락처

이메일

거주지주소

재단 데이터이용과 관련한

보안유지 및 준수사항 이행 동의서

한국생명존중희망재단(이하 “재단”)의 자료 이용자는 승인된 연구 및 보고서 작성 계획서에 의하여 연구를 수행함에 있어 다음과 같은 사항을 준수해야 함을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 자료 이용자는 아래 사항에 동의하는 것을 거부할 수 있는 권리가 있으나 거부할 경우 자료를 제공받지 못할 수 있습니다.

1. 자료, 연구 생성물, 연구결과 산출물을 승인받은 목적 외의 용도로 이용하거나 불법적인 용도로 이용하지 않습니다.

2. 제공 자료에 대하여 승인을 얻은 연구자가 아닌 제3자에게 열람하게 하거나 제공(이전), 대여, 판매하지 아니하며, 제공 자료에 대한 보안 및 관리를 철저히 합니다.

3. 제공 자료를 개인을 식별할 수 있는 형태로 변경하는 등 개인정보를 침해하는 어떠한 행위도 하지 않겠으며, 재식별 가능성이 있을 경우에는 자료이용을 중지하고 재단에 통지하며, 연구종료 후에는 반드시 자료를 폐기하겠습니다.

4. 연구결과물에 재단이 부여한 자료관리번호를 기재하여 자료의 출처를 명시하고 연구결과 내역을 재단에 제출하겠습니다.

(예시) 이 보고서는 연구책임기관명 또는 연구책임자명  이(가) 한국생명존중희망재단으로부터 데이터의 일부를 제공받아 수행한 연구결과입니다. 보고서에 삽입된 표, 그림, 수치, 의견, 제안 사항을 비롯한 보고서 내용 전체는 연구책임자가 자체적으로 분석한 결과이며, 보건복지부 및 한국생명존중희망재단의 공식 견해와 다를 수 있습니다.

5. 자료의 이용 및 그에 따른 연구로 인하여 발생하는 모든 책임은 연구자가 부담합니다.

6. 재단은 상기 제1호에서 제5호까지를 준수하지 않은 자에 대하여 자료 제공을 제한하고, 제4호를 준수하지 않았을 때 연구 과제를 등록 또는 게재한 국내·외 학회, 기관 등에 이 사실을 통지할 수 있습니다.

7. 한국생명존중희망재단의 데이터 운영관리 지침을 준수하는 것에 동의합니다.

본인은 위 사항을 충분히 숙지하였으며,

자료제공 및 보안유지를 위한 한국생명존중희망재단의 업무 처리에 동의합니다.

□ 동의함               □ 동의하지 않음

(2/2쪽)

위 사항을 위반한 경우에는

어떠한 불이익 및 민형사상의 법적 책임을 질 것을 서약합니다.

년     월      일

동의인                   (서명 또는 인)

한국생명존중희망재단 이사장 귀하

【별표 5】

경찰 수사기록 자살사망 전수조사 자료이용 신청서

자료관리번호

한국생명존중희망재단 부여

요청 기간

예시) 2015~2017년 (년(年) 단위로만 기재)

요청 지역

필요 항목

항목명 (□ 필요항목 표시)
□ 성별 □ 주민번호 앞 4자리(생년에 대한 5년 단위 범주화) □ 사망 당시 나이(5년 단위) □ 사망일 □ 발견일 □ 거주형태 □ 거처의 종류 □ 고용상태 □ 직업분류 □ 결혼상태 □ 동거자 유무 □ 세부동거자 □ 발견시간 □ 사망추정시점 □ 사망추정시간 □ 최초발견자 □ 동반자살 유무 □ 동반자살자와의 관계 □ 동반자살자와 알게 된 경로 □ 살해 후 자살 유무 □ 피해자와의 관계 □ 주요 자살방법/수단 □ 세부 자살방법/수단 □ 과거 자살시도 경력 □ 과거 자해시도 경력 □ 유서 유무 □ 유서내용 유형 □ 유서작성 특징	□ 사망자 주민등록상 주소(시도) □ 사망자 주민등록상 주소(시군구) □ 사망자 실거주지 주소(시도) □ 사망자 실거주지 주소(시군구) □ 사망자 발견장소 주소(시도) □ 사망자 발견장소 주소(시군구) □ 발견장소 유형 □ 자택 사망 시 자택 내 세부장소 □ 자살 주원인 □ 직업문제 □ 경제문제 □ 가족관계문제 □ 대인관계문제 □ 신체적 질병 문제 유무 □ 신체장애 문제 유무 □ 정신과적 증상 유무 □ 조사원 추정 정신과 증상 □ 정신과적 질환 진단 유무 □ 확인된 진단내역 □ 정신과적 질환 치료 유무 □ 정신과적 질환 치료 종류 □ 사망 당시 음주상태 □ 관계자 진술 유무 □ 진술인과 자살자와의 관계 □ 자살자의 사망 전 변화 - 경고신호 : 언어(시기 포함) - 경고신호 : 행동(시기 포함) - 경고신호 : 정서(시기 포함)

※ [서식 1] 자료이용신청서 의 붙임으로 첨부할 것

※연구목적에 따라 필요 데이터만 신청 요망

※세부 항목에 대한 추가 설명은“이용자용 코드북”에서 확인 및 참고.

비고 (세부 요청사항)

※그 외 세부 요청사항

년      월      일

연구책임자 :                 (서명 또는 인)

한국생명존중희망재단 이사장 귀하