※접수번호:
『삼육대학교 산학협력가족회사』가입신청서
회사명(상호)		대 표 자
기업현황
회사 연락처	전화		팩스
직원현황(명)	임원		기술직 (연구직)		사무직		기능직		기타
자기자본 (단위: 백만원)		전년도 매출액 (단위: 백만원)		주요품목
업종	☐ 건설·채굴, ☐ 경영·사무·금융·보험, ☐ 교육·법률·사회복지 ☐ 농림어업, ☐ 미용·여행·숙박·음식, ☐ 보건·의료 ☐ 설치·정비·생산 ☐ 연구 및 공학기술, ☐ 영업·판매·운전·운송 ☐ 예술·디자인·방송·스포츠 ☐ 기타( )
지정기업 취득여부	☐ INNO-BIZ 기업, ☐ 벤처기업, ☐ 유망중소기업, ☐ 유망선진화기술기업, ☐ 기업부설연구소 보유기업, ☐ 기타 ( )
기술 분야	☐ IT, ☐ BT, ☐ NT, ☐ ET, ☐ ST, ☐ CT, ☐ 기타
기업 실무책임자
성명	부서	직위	전화(휴대폰)	FAX	Email
연구 및 기술 개발분야
희망 기술지원 및 애로분야	☐ 공동연구개발, ☐ 연구장비 공동활용, ☐ 현장실습, ☐ 재직자 교육참여, ☐ 장학금기탁, ☐ 학생 취업연계, ☐ 기타( )
[상세내용]
삼육대학교 관련학과/부서 및 교수/직원 (복수 기재 가능)
학과/부서		교수/직원
※ 상기 공란은 모두 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 신청기업은 사업자등록증 사본 1부를 제출바랍니다. 삼육대학교 가족회사 가입을 신청합니다. 20 년 월 일 대 표 : (인)
삼육대학교 산학협력단장 귀하 서울시 노원구 화랑로 815 삼육대학교 산학협력단 T.(02)3399-3926 | F.(02)3399-3929
'회사정보 및 개인정보를 인증일 기준으로 2년간 사용함을 허락합니다'