돌봄 서비스 신청서

서비스 신청 고객 정보

● 고객 구분 □ 어르신 □장애인 □ 아동۰청소년

대상자 성명
서비스 받을 주소
연락처
대리인 성명		직 책
연락처		e-mail
서비스 대상자 특이사항 (필요 시 기재)

서비스 신청 정보

희망 서비스명
돌봄 서비스 내용 (중복 선택 가능)	□ 일시재가 □ 단기시설 □ 안부확인 □ 건강지원 □ 이동지원 □ 주거편의 □ 식사지원 □ 정보제공 □ 기타 :
서비스 희망 날짜 (서비스일정 반드시 확인 후 신청)		서비스 희망 시간
개인정보보호법 제17조에 근거하여 다음과 같이 개인 정보 수집, 이용, 보관하고 이를 제3자에게 제공하는 데 동의를 받고자 합니다. 1. 개인 정보 수집 목적 정보제공, 일정 안내, 기타 법령으로 정한 용도로의 활용 및 제3자에 대한 제공 2. 수집항목: 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 대상자 특이사항(연락 및 활용 목적으로 사용) 3. 개인 정보 보유 및 이용 기간: 수집 후 1년간 □ 동의 □ 동의하지 않음 (서비스 제공 제한됨) 본 돌봄서비스를 상기와 같이 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대리인): (인) 서명필수

삼육대학교 인성교육원장 귀중