학생생활신상카드		학과		학번
입학년도		성명		장애상황	중, 경증

성 별	남 · 여	생년월일					출신학교			사 진 (3×4㎝)
주 소
연락처	휴 대 폰					집(보호자)
	메 일
	거 주		□ 기숙사 ( 호) □ 통학 □ 기타( )
생 활	기초생활수급( ) 차상위계층 ( )			기 타

세 부 현 황
발생시기		발생원인
선호언어	수화, 구화, 수화+구화	현재 건강상태	상 · 중 · 하
2차 장애
세부내용 (건강정보 등)
사용중인 이동보조기기 현황
사용중인 학습보조기기 현황

장학금신청(세움장학금) 중증(등록금의 30%) 경증(등록금의 10%)		은행계좌번호 (본인명의)
※ 취업지원 및 교내 학습지원을 위한 개인신상정보제공 동의 여부			동의함□ 동의안함□
비 고	장애인증명서, 본인통장사본, 등본 첨부