■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <신설 2011.9.9>
연구실사고 조사표
기관명(주소)
사고일시	년 월 일 시		사고장소
인적 피해	ㅇ 피해 연구활동종사자 인적사항 - 성명, 나이, 신분, 부상의 종류 및 정도 기재 - 치료예상기간 및 완치 여부 :
물적 피해	ㅇ 약 천원 - 물적 피해 세부내역 및 추정근거(소방서 등) 기재
사고원인 및 발생경위	사고 관련 취급물질, 사고 당시 연구활동종사자(또는 피해자)의 연구활동 내용 및 사고 발생과정 등을 기록 - 육하원칙(언제, 누가, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의하여 작성하고, 사고현장 사진 별첨
조치현황 및 향후계획	보고 시점까지 내부보고 등 조치현황 및 향후계획(치료 및 복구 등) 기록
연구실 안전관리 현황	구 분		연구실 안전관리 현황 기록
	안전관리규정 작성		작성 여부 및 작성일 기록
	정기점검 실시		실시(일자) 또는 미 실시로 기입
	정밀안전진단 실시		실시(일자) 및 미 실시로 기입
	연구활동종사자 보험가입		가입(보험명, 일자) 또는 미 가입으로 기입
	연구실안전교육 실시		교육실시 현황 기입
	연구실의 안전 및 유지관리비 현황		기관예산에 편성 : 천원 연구비에 계상 : 천원 계 : 천원
향후 재발방지 조치계획	상세계획은 별첨
관계자확인 ( 년 월 일)		연구책임자 (서명 또는 인) 연구실 안전관리부서장 (서명 또는 인) 연구실 안전환경관리자 (성명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]