「연구실안전공제」보상범위 확대 및 공제급여 청구서식 변경 안내문

□ 공제급여 청구절차

《 사고발생 시 》 사고상황통보서 제출				《 치료 완료 시 》
▶ 본 부 : 서울,경기,인천,강원 공제보상팀(T. 02-781-0123) 팩스(02-781-0196) 접수 - 이메일(sosedu@naver.com) 접수 ▶ 영남제주권 지부 : 부산,대구,울산,경북,경남,제주 T. 053-260-5601 F. 053-260-5603 ▶ 호남충청권 지부 : 광주,전북,전남,대전,세종,충북,충남 T. 062-464-5902 F. 062-464-5900
			· 공제급여 청구서 제출 - 주민번호는 앞자리만 작성 - 개인정보동의서 서명 제출 - 청구인(피공제자) 서명 날인 - 계약자(연구주체의장) 직인 날인 - 이메일(sosedu@naver.com) 접수 - 전자문서 접수 (정부산하기관및위원회>교육시설재난공제회)

□ 청구서식 변경내용

구분	변경 내용	비고
사고상황통보	붙임1 서식	변경없음
사고경위서	붙임2 서식	변경없음
공제급여청구서	붙임3 서식 - 변경 주요내용 - ① 성년월일(주민등록번호 앞자리만) 입력 ② 상급병실사용확인서 제출 - 치료목적(감염 등) 으로 상급병실 사용이 필요한 경우 - 병원사정으로 상급병실 사용이 불가피한 경우 ※ 상급병실사용확인서 미제출시 보상불가 ③ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서 제출 - 동의여부 체크 - 피공제자(사고자) 서명 및 연구주체의장 직인 날인 필요 ※ 정보주체자는 개인(신용)정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 그에 따른 불이익은 없음	일부변경

□「연구실안전공제」보상범위 확대

○ 제증명료(진단서 등 발급비용)를 보상대상에 포함

「연구실안전공제 약관」제7조(요양급여)

진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용

붙임 : 1. 사고상황통보 서식

붙임 : 2. 사고경위서 서식

붙임 : 3. 공제급여청구서 서식

사고 상황 통보

붙임 1

1.

학교(기관)명

:

2.

소  재  지

:

3.

사 고 일 시

:

4.

사 고 장 소

:

5.

사고원인 및 경위(육하원칙에 의하여 기술) :

6.

피공제자(사고자) 현황

:

구분	성명 (사고자)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	피해내용
1
2
3
4
5
6
7

7.

사고처리 대책

:

8.

기타 참고사항

:

9.

업무처리 담당

:

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

사고경위서

붙임 2

□ 사고자 인적사항

사고일시
사고장소

□ 사고내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※ 사고와 관련된「부상부위사진, 연구실내부사진, 실습기구사진 등」해당 대학 이메일로 첨부바랍니다.

□ 피공제자(사고자) 현황

구분	성명 (사고자)	학번 (사원번호)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	주민번호 (앞자리)	이메일
1
2
3
4
5
6
7

□ 기타 참고사항 :

□ 업무처리 담당

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

피공제자(사고자)의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 아래에 서명 날인함으로써 확인합니다.

20  .   .   .

확인자(연구실 책임자)    지도교수 또는 학과장 싸인  □

공제급여 청구서

붙임 3

□계약사항

계약자 명			학교명
연락처	전화		소재지
	팩스
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
생년월일	- *******	소속신분
학번(사원번호)		전화

□ 사고자 피해 및 청구금액

사고일시				사고장소
피해구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망
피해내용 (상병명 등)
청 구 금 액
은행명		계좌번호				예금주

개인신용정보 제공ㆍ활용 동의서

증빙/첨부서류 표기

「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조,「신용정보이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 의거 교육시설재난공제회가 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 처리(수집․이용 및 제공)하는데 동의합니다. 또한 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의하여 아래와 같이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의합니다.

※ 정보주체자는 개인(신용)정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 그에 따른 불이익은 없음

1) 수집․이용․제공 목적 : 연구실공제급여 지급결정, 관련기관 사고정보 요청, 통계, 학술목적

2) 수집․이용․제공 정보 : 진료기록 및 급여지급내역, 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 생일, 직업, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편주소 등), 공제가입계약사항(보험가입금액, 계약자 명, 기타 계약관련정보), 사고현황 및 피해내용

3) 이용 및 보유기간 : 공제급여청구일로 부터 5년. 단, 개인(신용)정보수집․이용에 동의한 이후에도 전화, 서면 등을 통해 개인(신용)정보 처리 중지를 요청할 수 있음.

4) 수집․이용․제공받는 자 : 국회, 정부, 공공기관, 교육시설재난공제회

‣본인은 본회가 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함        □

동의하지 않음 □

서류명	매수
사고경위서
재학(직)증명서
진료비영수증
입(통)원확인서or진료확인서
상급병실사용확인서(치료목적/병원사정으로 인한 상급병실 사용 시)
영상촬영CD(골절 시)
주민등록등본(장해/사망 시)
가족관계확인서(장해/사망 시)
통장계좌사본
기타

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 피공제자 이름 및 싸인 □
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 00대학교총장 및 직인 □