공제급여 지급절차 안내

① 사고접수/처리				② 현지조사				③ 이의신청
사고발생				조사자 구성				재심사 청구
사고접수				현지 실사				재심
중대사고	YES			현장확인				공제급여심의위원회
NO				확인OK
신청서접수/검토				신청서접수/검토				결정통지
공제금결정/송금				공제금결정/송금				종결

공제급여 청구시 필요한 서류 안내문

□ 연구실 사고발생 시

○ ‘사고상황통보서’를 작성하여 본회로 이메일 또는 팩스 송부

(연구실 보상담당 : 김태형 02-781-0128, fax 02-781-0196, labsos@edufa.or.kr)

(150-874) 서울시 영등포구 여의도동 17-10 교육시설공제회관 10층 공제사업부

□ 공제급여 신청 시

구분		구비서류	발급처
공통서류		◦ 공제급여청구서 ◦ 사고경위서(6하원칙에 따라 상세히 작성) ◦ 재학(직)증명서 ◦ 통장사본(사고자 본인 통장) ◦ 치료비가 50만원 미만시 통원확인서 또는 진료확인서(치료 확인서) ◦ 치료비가 50만원 이상시 진단서	대학 병원
의료비	입원	◦ 진료비영수증(입퇴원계상서) ◦ 진단서 및 입원확인서(질병분류 포함)	해당 의료기관
	통원	◦ 일자별 진료비 계산서(영수증) 및 약국 영수증(처방전)
사망		◦ 가족관계증명서 ※이혼 및 재혼, 입양 및 친양자 관계 등이 있는 경우 추가 로 증명서류를 요청할 수 있습니다. (적용기준: 2008년 1월 1일 이후 상담접수건 부터) ◦ 사망진단서(사체검안서), 통장사본 ◦ 법적상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시 각각의 위임장 및 인감증명서 필요	관할구청 병원
후유장해		◦ 후유장해진단서(대학병원급 이상) ※당해 진단서 발급 시 본회 보상담당자에게 문의	종합병원 (대학병원)

□ 참고사항

○ 각종 영수증은 원본 제출을 원칙으로 하며 카드영수증은 불인정 되오니 병원에서 재발급 후 제출해 주시기 바랍니다.

○ 사고자 치료 완료 후 공제급여청구서, 사고경위서 등을 작성 후 각종서류를 갖추어 공제계약자 직인 날인 후 본회로 발송하여 주시기 바랍니다.

사고 상황 통보

1.

학교(기관)명

:

2.

소  재  지

:

3.

사 고 일 시

:

4.

사 고 장 소

:

5.

사고원인 및 경위(육하원칙에 의하여 기술) :

6.

피공제자(사고자) 현황

:

구분	성명 (사고자)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	피해내용
1
2
3
4
5
6
7

7.

사고처리 대책

:

8.

기타 참고사항

:

9.

업무처리 담당

:

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

사고경위서

□ 사고자 인적사항

사고일시
사고장소

□ 사고내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※ 사고와 관련된「부상부위사진, 연구실내부사진, 실습기구사진 등」해당 대학 이메일로 첨부바랍니다.

□ 피공제자(사고자) 현황

구분	성명 (사고자)	학번 (사원번호)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	주민번호	이메일
1
2
3
4
5
6
7

□ 기타 참고사항 :

□ 업무처리 담당

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

피공제자(사고자)의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 아래에 서명 날인함으로써 확인합니다.

20  .   .   .

확인자(연구실 책임자)    지도교수 또는 학과장 싸인  □

공제급여 청구서

□계약사항

계약자 명			학교명
연락처	전화		소재지
	팩스
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
주민등록번호		소속신분
학번(사원번호)		전화

□ 사고자 피해 및 청구금액

사고일시				사고장소
피해구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망
피해내용 (상병명 등)
청 구 금 액
은행명		계좌번호				예금주

개인신용정보 제공ㆍ활용 동의서

증빙/첨부서류 표기

다음의 신용정보는「신용정보이용 및 보호에 관한 법률 제23조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의)」의 규정에 따라 타인에게 제공ㆍ활용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 다음의 신용정보를 손해사정 및 조사를 위하여 교육시설재난공제회와 그의 대리인에게 제공ㆍ활용하는데 동의합니다.

1) 정보수집대상 : 건강보험공단 등 급여지급기관, 병원 등 의료

기관, 국가기관, 금융기관

2) 제공활용내용 : 진료기록, 급여지급내역, 전문가의 소견

3) 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영

서류명	매수
사고경위서
재학(직)증명서
진료비영수증
입(통)원확인서or진료확인서
영상촬영CD(골절 시)
주민등록등본(장해/사망 시)
가족관계확인서(장해/사망 시)
통장계좌사본
기타

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 피공제자 이름 및 싸인 □
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 00대학교총장 및 직인 □