개인정보 수집․이용 및 제공 내용 확인서

삼육대학교는「개인정보 보호법」에 의거하여 개인정보를 수집·이용함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보에 관한 사항
① 수집 ‧ 이용 목적	• 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 제18조(교육·훈련 등) 4, 5항 및 동법 시행규칙 제10조(건강검진의 실시) 및 개인정보 보호법에 따라 진료 및 의료정보 관련 전화·문자안내, 원활한 건강검진 수행, 사후관리를 위한 검진결과 활용 및 검진결과 제공에 활용
② 수집 · 이용 항목	• 개인식별정보 및 현황: 성명, 소속학과, 학번, 유해인자, 주민등록번호 • 건강검진정보: 건강검진결과
③ 보유 ‧ 이용 기간	• 과학기술정보통신부 법 이행사항 보고 및 현장점검 확인을 위하여 3년간 보관 후 폐기
④ 동의 거부권 및 거부 시 불이익 내용	위 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 거부할 경우 건강검진에 제한받을 수 있습니다.
수집 ‧ 이용 동의 여부	본인은 위 항목에 대한 개인정보를 수집 ‧ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
2. 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자	• 삼육서울병원
제공항목	• 성명, 소속학과, 학번, 유해인자, 주민등록번호
이용목적	• 건강검진 예약 및 실시
정보보유 및 이용기간	• 건강검진 대상자 관리를 위해 삼육서울병원 기준에 따름
수집 ‧ 이용 동의 여부	본인은 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)

삼육대학교 총장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

본인은 개인정보 수집 및 이용 내용 확인서의 개인정보 수집·이용·제공 내용 확인서를 확인하였으며, 삼육대학교가 확인서의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

날 짜	소속학과	성 명	동의여부	서 명
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