삼육대학교 생명윤리위원회 안내문 및 서식                                             SAHMYOOK UNIVERSITY

ver 3.1 (Aug. 2018)

[서식  24]

인체유래물등 제공 심의 신청서

제공하는 연구과제 기본정보
연구과제 승인번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명		소 속		직 위	전공분야
제공받는 연구과제 기본정보
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명			소 속	직 위	전공분야
인체유래물등 제공
제공하는 인체유래물등 종류 및 수량		제공하는 인체유래물등 종류 :
		제공하는 인체유래물등 수량 :
연구대상자의 인체유래물등 제공 동의 여부		□ 예 □ 아니오
개인정보 보호 대책 여부		□ 예 □ 아니오
		익명화 : 건, 개인식별정보포함 : 건

위와 같이 인체유래물등제공심의신청서를 제출합니다.

※ 추가 제출 서류

기증자 등이 제공에 동의한 사실을 증명할 수 있는 문서

기증자의 개인정보보호대책에 관한 사항

제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구계획서

제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구에 대한 생명윤리위원회 승인서

인체유래물등 관리대장

신청일자:           년      월       일

연구책임자:                        (인)