삼육대학교 생명윤리위원회 안내문 및 서식                                             SAHMYOOK UNIVERSITY

ver 3.1 (Aug. 2018)

[서식  23]

개인정보 제공 및 2차적 이용 심의 신청서

제공하는 연구과제 기본정보
연구과제 승인번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명		소 속		직 위	전공분야
제공받는 연구과제 기본정보
연구과제 승인번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명			소 속	직 위	전공분야
개인 정보 제공
제공 대상 개인정보 및 인원 수		제공 대상 개인정보 종류 :
		제공 대상 개인정보 인원 수 :
연구대상자의 개인정보 제공 동의 여부		□ 예 □ 아니오
개인정보보호 대책 여부		□ 예 □ 아니오
익명화 여부		□ 예 □ 아니오

※ 추가 제출 서류

연구대상자 등이 제공에 동의한 사실을 증명할 수 있는 서류

개인정보 제공 시 개인정보보호대책에 관한 사항

제공받아 수행하려는 연구계획서

2013년 이후의 연구데이터의 경우에는 (기관)위원회 승인서(해당되는 경우)

2013년 이후의 연구데이터의 경우에는 최종 승인된 연구계획서(해당되는 경우)

위와 같이 개인정보 제공 및 2차적 이용 심의신청서를 제출합니다.

신청일자:           년      월       일

연구책임자:                        (인)