삼육대학교 생명윤리위원회 안내문 및 서식                                             SAHMYOOK UNIVERSITY

ver 3.1 (Aug. 2018)

[서식  22]

연구계획 위반/이탈사례 보고서

기 본 정 보
과 제 관리번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자		성 명			소 속	직 위	전공분야
보고 내용
□ 위반(Violation) □ 이탈(Deviation)
위반/이탈 내용
기타	발생일자			년 월 일
	발생정황
본 위반/이탈 사례의 영향
본 사례로 인하여 연구대상자의 권리, 안전, 복지에 부정적인 영향이 있습니까?			□ 예 (연구대상자에게 미치는 영향을 구체적으로 기술) □ 아니요
연구대상자는 본 연구에 계속 참여에 변동이 있습니까?			□ 예 (변동사항을 구체적으로 기술) □ 아니요
조치사항
연구대상자에게 위반/이탈 사실에 대해 설명하였습니까?			□ 예 □ 아니요
본 사례로 인하여 연구계획이나 동의서의 수정이 요구됩니까?			□ 예 (추후 계획서 및 동의서 변경 신청) □ 아니요
조치사항에 대한 구체적인 기술
재발 방지를 위한 계획

위와 같이 연구계획위반/이탈사례보고서를 제출합니다.

신청일자:           년      월       일

연구책임자:                        (인)