삼육대학교 생명윤리위원회 안내문 및 서식                                             SAHMYOOK UNIVERSITY

ver 3.1 (Aug. 2018)

[서식  11]

서면동의 면제 신청서

* 접수확인(위원회 사무국 접수자 기재란이므로 연구자께서는 빈칸으로 두시기 바랍니다.)
접수일	년 월 일	접수번호
접수자 정보

1. 연구 기본정보
연구제목		(국문)
		(영문)
연구유형		□ 인간대상연구 □ 인체유래물연구 □ 기타연구( )
연구책임자		성명	(국문)		(영문)
		직위	□ 교수 □ 박사과정 대학원생 □ 석사과정 대학원생 □ 학부생 □ 기타(예:박사후연구원, 시간강사 )
		소속	대학/대학원 학과/학부
		연락처		이메일
2. 동의 면제 사유
2-1. 필수사항 : 아래의 범주의 모든 항목이 ‘예’인 경우에만 서면동의 면제가 가능합니다.
1	동의를 획득하는 것이 연구 진행과정에서 현실적으로 불가능하거나 연구의 타당성에 심각한 영향을 미친다.						□예 □아니오
2	연구대상자의 동의 거부를 추정할만한 사유가 없다.						□예 □아니오
3	동의를 면제하여도 연구대상자에게 미치는 위험이 극히 낮다.						□예 □아니오

본인은 상기 내용이 수행하고자 하는 연구과제와 일치함을 확인하며 본 연구과제에 대한 서면동의면제 확인을 요청합니다.

※ 첨부서류: 서면동의면제자가점검표(연구자용)

년      월      일

연구책임자:                          (인)